医疗机构注射用透明质酸钠凝胶 注射知情同意书.docx

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1、注射用透明质酸钠凝胶注射知情同意书病案号/MRN：姓名性别年龄身份证号术前诊断项目名称尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的慝里,虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基他条件和个体差异的不同，M手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识.如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合.以下是治疗的相关事宜的详细告知，清仔细阅读，并认真签署.治疗潜在风哙和对策医生告知我医疗美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风睑可能没有在此列出，具体的治疗术式根据不同患者的情况有所不同，有关我治疗的具体内容，

2、如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关治疗的情况：a我理解由于个人南美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足我的要求.如需调整，我应理解并配合医生；b.我理解我应严格遵医嘎治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；c.我理解术后治疗部位术后反应需一定的时间饮巨,根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢巨时间长短不一样；d.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜治疗的情况，术前应如实告知医师；e我理解人体的两恻并不完全相同，因此治疗也不能使两侧完全对称或一致；f我理解治疗前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于

3、教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的院私权：g我理解我应按照医生要求按时豆诊.未按医生要求豆诊，需要治疗调整时，所需一切朝用由我承担；h.我理解如我不进行医疗美容项目的治疗，只能维持现在的形态.2、我理解填充剂注射治疔是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疔意外及并发症包括但不限于：a注射后治疗部位可能出现肿胀、发红、触痛，一般3天好转；b.少数人注射后治疗部位可能出现淤青、红斑，一般2周左右缓解；c感染：伤口可因治疗部位，治疗难度，个人体质等特定原因而发生感染，需进行相应治疗；d.可能出现局部皮肤发红，发白、色素沉着、色素脱失等.e任何治疗麻醉都存

4、在风险.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严里的反应.3、康充剂注射治疗特殊风险a治疗初期少数顾客治疗部位可能出现可触及、外观不显现的结节状况，,属正常现余不予以处理;极少数顽客治疗部位可能出现外观显现小结节，可在医生指导下行局部按摩助于尽快消散；对于顽客治疗部位出现外观显现而不能在一定时间消散者，需到院医生豆萱给予处理.b.填充皱纹时皮肤较两者可能会出现治疗部位毛细血管扩张，一股6-12个月好转，板个别需要仪器辅助治疗恢复.c注射后治疗部位罕见感觉减弱、水疱、结痂、色沉以及疤痕，以上情况一般在3-6个月逐渐好转，个别需1-2年修豆.d注射后治疗部

5、位有可能出现局部组织坏死、失明等严重并发症.e因为个人体质原因注射几个月后可能出现迟发红肿.肉芽肿，此乃个体与注射材料之间的差异化反应，应积极与医生配合治疗，药用自理。4、治疗成功可能性和效果a一次一定剂量填充剂的填充只能取得相对应的改观和效果，观察吸收和再生情况，如有需要，可适时适国补充；B.一些部位经过单次填充可能满足需求，但某些部位则必须通过多次的注射才可能取得更理想效果；C影响填充治疗效果维持时间的因素包括：患者的年龄、健康情况、注射部位、生活习惯、注射材料的类型等，我们主张少量多次注射。5、特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风睑:一旦发生上述风险

6、和意外，医生会采取积极应对措施，我应积极配合医生.6、特殊说明我理解本次可能注射玻尿酸，医生已告知玻尿酸使用也可能会超过说明书范围使用，但这个危围是医生根据很多相关文献资料和临床经验来给我使用的，我表示理解，并同意使用。医师陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风睑、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题.求美者知情选择a.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作中及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。b我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整.C我理解我的操作需要多位医生共同进行。d.我并未得到操作百分之百成功的许诺.e我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处营，包括病理学检查、细胞学检直、科学研究和医疗废物处理等.f我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负.就医者签名年月日监护人签名监护人与就医者关系：年月日医师签名年月日