医疗美容整形机构M22光子嫩肤皮肤治疗知情同意书.docx

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1、医疗美容整形机构M22光子嫩肤皮肤治疗知情同意书以卜关于22皮肤治疗的知情同意H其目的仅用作样本，公司在这份文件上不承担任何贡任,并鼓励修改以满足个人的需求和实际,同时满足当地的法规要求.请仔细阅读傩条说明，并相应地完成下划线空白处及圈出个人选项。我授权医生使用IP1./Nd:YAGm对我进行治疗，以改善皮肤变色/色素沉着/头发/PIS/血管揄/血管痛收少红斑肉疮或毛细血管扩张/概静脉供他：我了解有罕见的副作用和产武并发症的可能性，包括永久变色和疤痕，我将认出遵守所有降低风险的建议和指示以有助减少这种可能性的发生.我了解下面的短期影响清单，同意遵循相应的指导方针： 色素性病变的结痂-剥落可能需

2、要5到10天消失，需要注意的是不要枢航皮及用力摩擦结痂部位，禁止其他可能导致瘢痕化的椽作. 不适-在手术过程中，治疗部位可能会有类似于弹橡皮筋的感觉，这种感觉会随着皮肤状况和区域敏感性而变化，但不会持续太久.轻微的热灼伤感觉通常会持续一个小时.这种感觉会随着冷敷和保湿语的使用而减轻。 发红和肿胀的严重程度和持续时间取决于治疗的强度和皮肤区域的敏感性.术后冷敷及涂抹消炎软膏可以减轻这些症状. 瘀伤很少发生，可能持续2周.我了解任何情况卜的日晒都不符合术前或术后的护理指导,这样可能增加并发症发生的机率.我对整个治疗过程以及潜在的益处和风嗓已经彻底了解，并已经明白所有相关于治疗的问题，术前须知和术后

3、护理说明己告知,我完全清姑。我理解治疗结果可能因人而异，明白治疗医师无法预估治疗时皮肤反应以及后续疗程次数。我同意拍摄的照片，记录治疗时皮肤反应及后续治疗迸展，并只保留在病历中*我同意照片用作医学教育或出版，并使用自山裁批权，而不解魂本人身份.我同意配合治疗医肺填写以下IP1.lV激光预处理检连表,并最大程度确保数据的准确性.术前或术后的3-4周是否受到自然假育人造光的照射三是是否在过去3-4周使用人工美照剂S是是否使用光敏草f5制剂（圣约翰草.SSOf）或芳香疗法（精油）否是：是否在515到1200nm的光3嘿射下,有过系统性班斑狼感或D卜聃症病史否是：是否准H秤或已经怀早、产后或璃乳S是否

4、有炎性皮肤痛（皮炎,活动性痛处等）否是：HR是否存在活动期疱疹以及单纯庖疹病毒痛史S是P1.HIV否是S.是否活动性速症（目前正在枝受化疗或放射治行）否是J是否叁过的皮朕建S是是否有电由走虐痛史S5*否过去一年内图入导SiA酸SS是否有白H风,白痛风的病史否A：是否有已处的过敏三是：是否跟开治疗区坟身及色素病变三是：陵外88用的当!清单是否有SuR素乱或内分沦紊乱（PCOS或瓶尿病）三是：HR以前治疗区是否接受其他的脱毛程序（pa三.电就等）否S：面7名林?周间？P1.是否避开治疗区坟身及色素病变否S：SR自行区域是否有需保留的毛发?否是：V1.病变发病年龄？P1.SR台疗区域是否接受过肉毒索,填充剂及果脚瞅的治疗S是：治疗名林?/时间？得治疗部位的皮肤类型:I11mIVVoVi我签署这份本人已阅读并理解的知情同意书并提供了有关我健康状况的准确信息及意接受S皮肤治疗客户姓名客户签字日期医师姓名医师签字日期