美国MA计划及对我国社商医保合作的启示.docx

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1、美国MA计划及对我国社商医保合作的启示我国基本医保和商保全面开展合作，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的价值正在凸显。在基本医保层形成“政府购买+商保经办”，在社商衔接层形成“政府主导/支持+商保承办。保险业全面参与大病保险、长期护理保险，普惠补充医保快速兴起。但社商合作的政策迭代完善、盈利模式、绩效评价、定价和风险调整、个人选择机制等方面还有待进一步优化。美国MA计划作为老年医保计划的备选方案，发挥其对基本医保的竞争和效率促进作用，对我国相关政府医保业务发展有借鉴意义。一、美国MA计划的特点医保优势计划(MedicareAdvantage,MA计划)是美国政府为引入竞争和提升效率引入的商保

2、运营计划。美国老年医保计划(Medicare,也称医疗照顾计划)依据社会保障法(SOCialSecurityAct)的修正案，于1965年建立，并于1966年7月1日起正式实施，由美国联邦医疗和社会福利部(DepartmentofHealth&HumanServices)下属的医疗保障和医疗补助服务中心(CenterforMedicarefeMedicaidServices,CMS)管理。Medicare最初只覆盖65岁及以上的老年人，1972年将残疾人和晚期肾病患者纳入保障范围。MediCare创立时仅包含两部分：医院保险（A部分）、医疗保险（B部分）。1982年，美国通过税收公平和财政责任

3、法案（TaxEquityandFiscalResponsibilityAct,TEFRA）,在MediCare中引入了MA计划，旨在鼓励商保运作的市场化计划提高效率，以降低医疗保险支出，同时参保人有机会在两个计划中进行选择。MA计划与传统Medicare相比具有以下几点区别。一是全面保障。MA计划必须覆盖Medicare所承保的所有医疗服务。大多数MA计划提供传统Medicare不承保的额外福利。2021年，68%的MA计划提供了视力、听力、牙科、健身这四项额外福利。二是药品保障。绝大部分MA计划都将药品保障作为整体责任的一部分，而传统Medicare计划不包含药品责任，对药物保险计划需要另外

4、支付保费。2021年，89%的MA计划提供处方药保险，并且90%参保者都参加了包含此处方药承保范围的计划。65%的受益人除了B部分保费（2021年为148.50美元）外，不为其计划支付保费。三是网络限制。与传统MediCare不同，MA计划有自付上限，一旦达到限额，在该年度内，不需要再为承保的服务支付任何费用。2021年，合作网络内服务的自付费用不得超过7550美元（药物保险D部分有6550美元的单独自付费用门槛）。为了控制医疗费用，MA计划一般都要求参保者在医疗网络内就医，如果选择网络外机构，则需支付更高的自付费用或全部自付费用。四是医疗管理。MA计划使用医疗管理，如预授权、要求分级诊疗、提

5、供疾病管理等，用于控制不合理、不必要的医疗资源。衰1传统MediCare与MA计划的区别项目传统YCdiearrMA计划医生和医院选择可以在美国任意地方选择采用MMi“rc的所有医生或医院在许多情况下.需要到商保机构合作医院网络和服务区域中的医生处就诊.一些计划不疾担合作网络和服务区域之外的医疗机构的费用大多数情况下看专科医生不需要转诊看专科医生前可能需要转诊，医疗费用对于B部分承保的服务.在达到免赔额后.通话要负担医疗费用的20%.白付费用各有不同对于某些服务.计划可能会提供较低的白付费用一为B部分支付保费（月付）,如果选择Yrdkar药物保险（D部分）,要单独支付该部分保费大多数计划包括药

6、物保险（D部分）.不需要支付保费代客户支付B部分所有或部分保贽，白付费用无年度限踊.除非行补充医疗保险计划（Mcligap）U对白付费用设有年度限一旦达到限额,在该年度内,不需要再为A部分和：工保的服务支付任何费用.可以购买Mrdigap保单来支付自付费用（如20%的共同保险）.可以使用前雇主、工会或MHiraid的保险.不需要购买Mcdigap.保险范闱传统Mcdicarr长保了医院、医生和其他服务机构大部分所需的版务和用品一不承担眼科、大部分牙科护理和例行检查费用。计划必须程盖M,小,I医疗所需服大多数计划提供MCdiCarc不承保的额外福利,如视力、听力和牙科等可以投保单独的Mrdica

7、rr药物保险（D部分）以疾得药物保障药物保险（D部分）包含在大多数计划中，不需要投保单独的MMiCarr药物保险计划大多数情况下,不需要事先获得服务或供应许可.就能得到保障在某些情况下,需要获得服务或供应许可.才能茯得保障MA计划主要有四种不同的类型，分别为健康维护组织（HM0）、优先提供者组织（PPC）、特殊需要计划（SNP）和医疗储蓄账户（MSA）。2021年，HMO占比62.1%,PPO占比34.8%oHMO通常只有使用合作网络内医生、医疗护理提供者，或医院（急诊护理、区域外紧急护理，或区域外透析除外）。如果获得的是计划网络外的医疗护理，可能要支付全额费用。大多数HMO要求参保人从初级保

8、健医生处转诊，才能看专科医生。PPO可以使用合作网络中的医生、专科医生、医院和其他医疗服务提供商，也可以使用网络外提供的服务，通常成本较高。SNP向患有特定疾病（如癌症或慢性心脏病等）、具有部分医疗护理需求或收入有限的人群提供福利和服务。在通常情况下，只能从计划网络内的医生、其他医疗护理提供者或医院处获得护理和服务。在大多数情况下，SNP可能会要求参保人有一个初级保健医生或护理协调员，在提供医疗护理过程中进行协助。SNP设有计划成员所患疾病或存在医疗状况方面的专科医生。MSA整合了一种高免赔额计划和医疗储蓄账户，用来支付医疗护理费用。只有在满足高年度免赔额（不同计划的额度不同）后，该计划才开始

9、对医疗费用进行承保。Medicare每年会给计划的储蓄账户支付一笔金额，用于医疗护理。可以用该账户里的钱支付医疗护理费用（包括Medicare不承保的医疗护理费用），在达到免赔额后提供保障。年末账户中剩余的款项仍留在账户内，可用来支付下年的医疗护理费用。表2MA计划的类型-IiHMOPPOSNPMSA保费：支付每月保费吗？是除B部分保费外.可能还要收取保费是除B部分保费外.可能还要收取保费.是除B部分保费外,可能还要收取保费,否不Ir要再支付每月保费.但需饕继续支付每月B部分保费药物：计划提供Mcdicarrftt方药保险吗？大多是如果加入不包括药物保险的HMo计划.则无法参加单独Mrdira

10、Ir药物保险计划一大多是如果加人不包括药物保险的PPOi十划,则无法参加单独的Medicare药物保险计划.是所有SNP必须提供Mrdicarrtt方药保险否If要加入Wirari药物保险计划。如果已经有包括药物保险的M./icp保单.则仍可以继续使用该保险提供者:能使用接受Medicare承保服务的任何医生或医院吗？可能在通常情况下.必须从计划网络内的医Tj他医疗护理提供者或医院处我得护和服务.急诊护理域外透析除外。在HM()-H)S计划下.可以通过较高的共付或共同像Z.援得部分网珞外服芬.是每个计划不只有一个网络.可以人看那里的医生、医院或於他提供者；也可以去看计划网络外的提供者.但费用之

11、更高。在通常情况下.必须从SNP计划网络内的医生或医院处获得护理和服务.急诊护理需要区域外透析的情况除外如果SNP是PPO.则可以从网络中获得Medicare约服务。是M、A计划通常没有网络内的提供者-可以大看任何MrdiCarr核准的服务提供者.以取摩右MoAicarc的保障一转诊：去看专科俣生需要转诊吗？是否可能否二、MA计划的发展沿革MA计划作为政府医保的一个备选方案，同美国人崇尚选择的价值观有很大关系。这种备选方案的出现可追溯至20世纪70年代。尼克松政府为了控制迅猛增长的医疗费用，1973年以国会名义通过健康维护组织法案(HeaIthMaintenanceOrganizationAc

12、t),该法案规定拥有25名以上员工的企业，在继续为员工提供报销型医疗保险外，还有义务向员工提供符合法案的HMO保险计划。这种“双重选择”对美国医保制度设计影响深远。1982年，老年医保计划开始开展一些示范项目。由商保机构运营的HMO计划向老年医保计划参保者提供保险保障，在40年的发展历程中，可分为四个阶段。（一）第一阶段（19821997年），制度出台，参保率逐年提高1982年，美国通过税收公平和财政责任法案（TaxEquityandFiscalResponsibilityAct,TEFRA）,在Medicare中引入了管理式医疗计划，旨在鼓励私人计划提高效率并降低医疗保险支出，另一个重要目标

13、是使参保人有机会选择医疗计划。老年医保计划认为商保机构通过管理式医疗节约医疗费用，每月以人头付费的方式，按当地人均医疗费用的95%标准支付给商保机构，同时要求保障水平不低于传统计划。1993年，美国半数县的参保人能获得MA计划，到了1997年，这一比例上升至74%。与老年医保计划形成鲜明对比，MA计划使参保者放弃了部分的就医选择自由，换来了更高水平的福利保障以及额外的增值服务。早期MA计划都是严格限制参保者就医选择的HMo计划。同时，保险计划的保障责任大幅扩展，不仅包含传统计划的全部责任，还包含药品责任、个人自付保障责任，以及眼科、牙科等责任。由于老年医保计划支付给商保机构的标准较低，商保机构

14、主要集中在人均医疗费用较高的地区提供计划。1996年，共有440万参保人选择MA计划。(-)第二阶段(19972002年)，发展出现波折，参保率降低1997年，老年医保计划成为美国政府除社会保障(SocialSecurity)之外最大的财政预算支出项目，迫使国会通过平衡预算法案控制其支出。平衡预算法案的改革重点是改进老年医保计划支付给商保机构的方式，即在风险调节公式中加入对健康状态的指标。对于健康较差的参保者，支付数额会相应增加。为了鼓励商保机构在农村地区推行MA计划，老年医保计划在以下两个标准中选择最高的进行支付：全国基线支付价、地区上年支付标准的102%。在缺乏MA计划渗透的农村地区，基线

15、支付价高于当地成本，老年医保计划对当地MA计划进行较为慷慨的支付；在按地区上年支付标准的102%支付的地区，由于医疗费用增长远高于2%,商保机构的利润迅速缩小甚至亏损，MA计划相应缩减了保障水平，部分取消了药品覆盖，增加了个人负担，参保率迅速下降。1999年，国会先后通过了平衡预算修正法案（BalancedBudgetRefinementAct,BBRA）和预算改进和保护法案（BudgetImprovementandProtectionAct,BIPA）,将2%的涨幅提升至3%,同时在农村和城市地区设置不同的基线支付价，但没有扭转参保率持续降低的趋势。截至2002年底，共有560万人选择了MA计划。（三）第三阶段（20032009年），焕发新活力，参保率快速提升2003年，美国通过医疗保险现代化法案，这是MA计划历史上最重要的一项法案，它调整定价机制并开展招标。该法案修订了支付规则和风险调整公式，对MA计划的支付选择以下四种价格中最高的：支付比上年增长2%,城市/农村基线支付价、上年全国服务收费医疗保险支出的平均增长、当地老年医保传统计划的成本。新的支付规则大幅提高了MA计划的平均支付水平（约上涨10.9%）。同时，采用了CMS分级条件类别（CMSTCC）系统，风险调整公式也进一步细化，门诊、住院诊断信息被加入到风险