COPD急性加重.docx

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1、COPD急性加重I抗生素与糖皮质激素治疗方案选择抗MK和全身糖皮质激素治疗;后COPD急件如H（AECOPD）的也要JAM.来自美国科罗拉多高校Anschutz医学院的KiserUVandivier两位学者撰写了篇综述,总结回顾了近期抗生素和激素治疗AECOPD的最新证据，井评估了不同类型抗生素和糖皮顺澈虎剂量对患者预后的影响，文章发表在近期出版的CurrOpinPulmMed杂志上.现世界上6500万的人口患存中重度微性堵塞性肺疾病（COPD）.诲年因此死亡的人数超过300万人.8PD引起的死亡率在不断增加.据世界卫生组织估计,到2030年.COPD会成为第：大死亡病因.仅在美国.COPD患

2、者人数就高达2400万，每年治疗的费用达到500亿美元。AECoPD定义为一次衣现为呼吸道症状加曳，超过每口变弁程度,须要更改治疗药物的急性发作.因AECOPD会引起肺功能的变更，并须要数周才能复原到发作前状态，海低出者牛.活质量，G终加速肺功能的下降，AECOPD在CoPD的众多不良事务中最为严竣，RffiAECOPD&现为伴有须要住院治疗的呼吸衰竭合并低笈曲症，好年关国因AECOPD入院的患者达到71.5万人次.须妾机械通气的AECoPD患者入院死亡率约为15%30%.因此，通过治疗干预来改善AECOPD患者的预后很有必要.除籁疗、短收支气管舒张剂外.全身黑皮质激素和抗生索治疗外也是住院治

3、疗的PD患者的心要的治疗药物.本文会取点鲫述抗生素类型和能皮质激素剂埴的选择,及其对患者临床恭归的影响.抗生素治疗约80%的AECOPD步务是由包括细保I、痛诲和也倒在内的做生物感染引起的，其中细曲第染引起的AECOPD比例超过半数。因此，抗菌治疗被举荐用于呼吸困雄伴生乐增多或咳脓般的患者.引起AECOPD的常见病原体包括肺炎球菌、淹感唔加杆菌、卡他莫拉茵和非典型病原菌.但是有特定危急因素的患者和多次严竣急性加重的患者更多的是耐药菌感染.如铜绿假单胞菌和肠杆曲明.抗生素治疗能膨有效捌域细菌数4,降低发生肺炎的风险,此外.抗生素治疗还使通过清除气道细带来M轻气道炎症从而缓解急性加Hb抗生素的选择

4、对治疗失败的影响因疾病的严峻程度而异,其获益的程度随着AECOPD的严竣程度的增加而增加。与轻中度AECOPD患者相比，须要住院治疗的卡症AECOPD强者（相对危急度RR-0.77）和须要入件ICU治疗的AECOPDRR=0.19）好像更能从早期的抗牛於治疗中获S1.最常用于治疗AECOPD的抗生素是大环内南类、哇诺剧类和B内配胺类（如匆节西林克拉雄酸或三代头fl）.这些抗生素的主要区分为，除抗雨活性外,其对感臾病原体的抗默生物活性.及其潜在的有益的多效性和免疫潮整作用，大环内Si类抗生素除了具有抗做活性外，还具有抗炎和免按调整作用.此外,大环内而类抗生求还能通过改善组蛋白脱乙就侪2(HDAa

5、2)的聚集来增加糖皮质激素的疗效，从而使得糖皮质激素发挥抑制CoPD忍者炎症基因表达的作用.与大环内质类药物相比,呼吸啜诺阴类药物抗菌谱更广,能蝮覆盅更多的耐药菌”内侬肢类抗生素,尤其玷三代头他,对大环内酯类肺炎球菌的抗菌活性更强，但却对非典型病俅体无抗l活性。AECOPD治疗中抗生索的选择很困理，须要考虑的因素众多，以至少得考虑到患不既往抗生素运用状况、患者的危急因泰(如年龄、居住类型、合并症、气流受限的浮放程度、急性加重的顽率),AECOPD的严峻程度,以及该地区的微生物分布状况.不同抗生索的临床疗效和微生物学效应有助于指导治疗.近期有关理疝AECOPD的大型视察性队列探讨均着眼干比较大环

6、内淅类哇诺用类和头抱类药物的疗效.在项纳入了19608例住院治疗的AECOPD患者的探讨中，受试者随机接受大环内酯类或哇送酮类的物治疗，探讨发觉，与哇送朋类相比，大环内酯类治疗失败率更低(6.8%vs8%).患者迟发机械通气比例和抗生素引起的腹渴比例更低。最近的项视察性探M评估了53900例受试者象用吐话酮类治疗与大环内醋类域用或取用头胞类抗生素的疗效,探讨发觉，这区抗生素均不会影响患者的入院死亡率，但接受哮诺胡类药物治疗的患者的30天内的再入院率更诙,接受大坏内陆类药物治疗的患昔的住院时间更短，费用更少，腹汨的比例更低，因梭状芽泡杆前掇爽再次入院的比例更低.现有的更拉AECOPD相关探讨尚不

7、能准确指出大环内酯类、翅暧诺胡类,或B-内酸胺类抗生素治疗饮优孰劣，因此这三种抗生素在正如AECOPD世界中的应用台情合理,抗生素问历性治疗的选择依旧须要基于耐药类型和患者的临床特征，尽管尚无证据能修明确指出哪种抗生素是生优选择，不反应最少、降低梭状芽胞杆菌感柒风哙和30天内再入院率，使得大环内酩类药物治疔成为了未长期受阿奇毒素治疗和无柏大环内醋类药物病原赭JS染风险的AECoPD患者的治疗选择*对于单用阿奇毒未治疗无效的AECOPD强西应聚熟抗肿炎球曲活性强的内酰胺类药物治疗.考虑到大Ift病原菌对翅哇诺胞类药物耐药.尽管筑蜂诺用类筠物同样有效,也应当慎用此类药物.建议对出内酰胺类药物过敏或

8、大环内南类或B-内长胺类药物有耐药风险的患看采纳就滕诺朗类药物治疗。很多COPD患者存在衲原菌定掖，从而导致校性支气管礴央，从这一点看，应用抗生素来预防AECOPD好像可行,细崩定植的存在与气道炎症相关,且大环内脑类药物治疗能终有效削减中性粒细胞性支气管炎的发生.阿奇霰索250mg天使桃有效庚防AECoPD,可使急性加理的发生率削减为04次/病人年.阿奇街案在预防须要抗生素和漱求治疗的电疝AECOPD方面.效果显著.此外,老年您青和GO1.D指南中分级较低的愚者更能从今治疗中狭益，但吸烟会降低阿奇毒素治疗的疗效.阿奇毒素250mg天运用时间过长的主要创作用为可逆性的IF毒性利QTC廷长.考虑到

9、其他种类的抗生素在AECOPD方面证据缺乏，阿奇毒素足能够达到治疗标准的治疔药物，但是.阿奇格家的应用仍存在不小争议.考虑到阿奇钱素的药代动力学,其在肺部的浓度较岛,在组织中半衰期较长.。学者认为阿奇蠡素（250mg.班周3次）能够有效预防急性IK,削减不良反应的发生风险。层管理论上可行，斑周3次阿每药素治疗有效的证据较少，并且这方法与赳日应用阿奇褥卷的疗效差别也尚不清晰，因此，好冏3次可作为不能耐受好11疗法的COPD患者的玲代治疗。此外，阿奇毒素预防疗法治疗12个月以后的疗效尚不清晰,患者至少得在治疗的第12个月的月末接受评估，从而明确治疗是否有效和是否出现耐大环内酯类细菌,从而确定长期的

10、预防治疗是否能使患者获益.全身Ie皮朋激素治疗全身糖皮质激素是重症AECOPD治疗的关圾.近期一项评估了9项探讨（n=917）的meta分析探讨证明，与劝姓剂相比，糖皮质激素治疗可使治疗失败率降低50%以上，井Jl为其中9例患者为了防止治疗失败而必衡采纳树皮桢澈索治疗。有探讨发觉，果纳糖皮质激素治疗的住院患者留院时间更短，但糖皮防激素治疗并不能降低30天内的死亡率，助皮质澈索治疗也存在肯定风险，郁6例治疗您者中，就有1例会出现不良事务.用于治疗AEeOPD的他皮麻激索不泼尼松、浓尼松龙和甲极泼尼松龙。上述1种犍皮质激家是AECoPD相关探讨的上流药物.并且与其他糖皮质激素相比（如级化可的松）,

11、具有更少的盐皮质激素效应，多项临床探讨评估了耀皮质激素在虫症AECOPD中的疗效.但是，由于各探讨中糖皮质激素的剂Ift并不一样，因此.在治疗电症AECOPD时,最佳剂信的选择、给药途径和治疗时长等方面还存在较多争议.对能耐受“服给药的患者而吉.11眼给药与能脉治药的治疗失败率、我发率和死亡率相近.考虑到须要住院或ICU治疗的AECOPD患界嵇情较重,多数医生均会首先选择峥脓给药，随后改为口服用药序贯治疗。立疵AECoPo患者的糖皮质激素初始用药剂最从泼尼松40mJ大到甲基泼尼松龙500mg天（125mg号6小时）。一项针对入住ICU的AECOPD患者的探讨证明，静时:给药的初始剂小茎本一样,

12、23的患在每天接受的甲级浅尼松龙剂J山超过240mg.大剂址的甲基泼尼松龙治疗需依据急性加重的严竣程度、激素治疗合并症和死亡率来调整剂IA-此类忠者的精皮质激素反抗和临床疗效的下降须要引起我们的关注.尽管碑皮质激索的剂St范围较广.2008年以后的探讨仍旧对大剂址治疗的必要性提出了质度，大多数的临床探讨结果之间差异并不大.一项纳入了1211探讨共纳入了1172例AECOPD患酉的meta分析发觉，糖皮质激索初始剂武为泼尼松80m以天或更裔的等效剂城并不能使患者临床获益.对多数须要通气支持的小症患乔而言，卬基泼尼松龙初始剂M为0.5mgkg,每6小时用药1次即足除了疗效终点外，AECOPD患芥接

13、殳全身楠皮质激素治疗可能会出现严岐的不良反应,这些不良反应与用药剂St和用药时间相关。主要的不良反应为将血糖症,其他可能的不良反应为骨骼肌无力或肌肉病变，对神经方面的影响（如焦虑、傩妄）、感染、掰血压和目肠道出血.糖皮侦激素的作用机制使得其使AECoPD患界在见小的不良反应状况卜得到最大获战成为一个难题.其抑制炎症基因和激活非死向基因相脱离.使其用量增加时，临床获益不增加而不良反应却放大.近期项探讨评估了大剂“t触皮顺激素和低剂以糖皮质激素治拧由症AECOPD的疗效后，发觉会者在接受超过24Om9,大的甲然泼尼松龙的剂求治疗时，须要脱品素治疗的海血期旋的发生率的埴腐与侵袭性口曲感染的发生率上升

14、相关.与之类似的是，顶开放标签、劝胞剂比照、前眼性的、针对须要通气支持的AECOPD也者的探讨强调须要起先岛求治疗或须要调整胰岛素用砧的高他血症风险增加，同时该探讨还对应用糖皮质激素是否利大于弊提出了质G考虑到疗效和平安性，现有的探讨认为，全身辅皮质激素用埴在40-8Omg/天能助使大多数重症AECoPD患者的病情得到网制。即使须要机械通气的思者.也并不举荐超过2mg,kg大的用药剂K1.一项Meta分析评估了7天或更短疗程与超过7天疗程激素治疗的疗效,探讨发觉，二者的治疗失败率并无差别，评估J泼尼松40mg天治疗5天和14天疗效的REDUCEl!itiiJ.班疗程激素治疗的疗效并不逊于长疗程

15、治疗.二者在死亡时间、再次急性加重或肝功能找原方面并无差异.接受5天糖皮质微素治疗的患者住院无数史短.这一结果清晰去明，AECOPD期间，超过5-7天的全身糖皮痂激假治疗并不能使患者额外获益.结论综上,抗生素是故量增多或咳肮痰的用疝AECOPD的取要治疗药勃，抗生能的应用可降低治疗失败率.大环内隙类.氟喳诺阳类和。内fit胺类药物均为合理的用药方案,若需选择其他类型的抗生素,则必需参考思好的临床特征和当地的耐药状况.大环内酯类可作为AECOPD的预防指66.与其他抗生素相比,大环内脑类药物治疗AECOPD能修降低合并症的发生率、再入院率和不IU事务发生率，但这一结论仍须要更多的前陶性探讨来支持，以改善出者的临床预后，即削M住院天数，削减通气时长以及降低无创通气失败率。大剂状的糖皮质激素治疗堂症AECOPD疗效并不优于低剂盘怔皮历激素治疗.此外，奥氏的疗程的全身激素治疗并不能改善监床转归。基于现有证据，全身应用婚皮质激素40-80mg/大（泼尼松等效剂垃）治疗5-7天，可以使大多数的爪拉AECOPD患者的烧怙得到疔效限制，