江苏省中小学教师资格申请人员体检表.docx

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江苏省中小学教师资格申请人员体检表体检号_姓名年龄性别照（一寸）片民族籍贯婚否现住所联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病 6.其他（请注明）_受检者确认签字：_五官科裸或视力左矫正视力左密正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻寞面部咽喉口腔感腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝碑其他身高厘米体重千克医师意见外淋巴脊柱四破关节科皮肤颈部其他签名胸片或胸透医师签名心电图医师签名化验检查血常规A1.T医师签名（附化黔单）其他体检结论负责医师签名：年月0体检医院意见（请体检医院根据 d 江苏省教师资格认定体检标准 明确作出合格或不合格结论，不合格的需注明原因。）该同志符合（不符合江苏省教师资格认定体检标准，体检合格（不合格）。（体检医院盖章）年月日备注（进行复检人员畲在此注明受检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结论，并加盖医院章。）