浙江省申请教师资格人员体格检查表.docx

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附件2山东省申请教师资格人员体格检查表编号I1.1.1.贴好本人网报同底版白底】寸证件照片姓名手机号身份证号既往病史肝炎主检医师意见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼科裸眼视力右：矫正视力右，矫正度数检查者医师意见：签名：A：左：能正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检杳：色觉检直图名称：中色做别能力株会：红（）（in（）紫（）依杳者眼病内科血压/kpa检杳者医师意见:签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统鼓部器官肝脾忏其它外科身裔闻米体重千克颈部医师意见:签名:皮肤面部关节脊柱四肢.检查者其它耳联听力左耳米右耳米松育者医师意见：签名：嗅觉检代老耳鼻咽喉JWU7是否1吃医师意见；牙齿(i1.i1.X、I囚nxTZ/笠名:其它胸透胸部透视医帅意见：签名,若胸违异常.则进行胸片检查检查结果：医师意见：签名:肝功肝脏功健医师意见:签名:若转氨筋异常,需进一步明确诊断检杳名果：医师意见：签名：生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）淋理阳主检医师总见:签名：梅毒螺旋体科滴虫外外阴道假丝酵母菌体检结论主检医师程名：年月日（医院前章）说明：既往烧史”一秩，中诂人必须如实地写，如发现仃陞瞒严亚病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收同认定资格2.主检俣师作体检结论要埴H合格、不合格两种结论，并的要说明原因。3.”编号”一栏，申请人谛填写网上报名号。