手术分级管理制度.docx

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1、手术分级管理制度一、本规定适用于全院开展的各级各类手术，包括各种开放性手术、腔镜手术、内镜手术、介入手术等（以下统称手术）。二、医疗质量管理委员会负责对医院手术分级管理工作的宏观协调、政策制定、监督检查、审批和指导。各级医师按范围内容从事相应的手术。三、手术项目分级及新技术项目准入1、手术项目分级。根据手术的风险性、复杂性和手术技术的难易程度，将临床手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、新手

2、术项目准入。凡科室新开展手术项目，必须术前进行申报，获得批准后方可开展。申报程序为：科室填写xx县人民医院新技术报批登记表后报医务科，由医务科依据XX县人民医院新技术、新业务准入管理制度对科室申报的手术项目进行分类分级呈报审批。属于一类医疗技术项目的，由医院审批；属于二类医疗技术项目的，报省级卫生主管部门审批；属于三类医疗技术项目的，由国家卫计委审批。四、医师手术权限申请、审批及变更1、手术权限分级。依据医院各级手术医师的专业能力、手术技能及技术职务，确定权限分级如下：（1）住院医师可完成一级手术及做二级手术的助手，可在上级医师临场指导下开展二级手术。（2）低年资主治医师（从事主治医师岗位工作

3、3年以内）可主持二级及以下手术，并可在上级医师临场指导下开展三级手术。高年资主治医师（从事主治医师岗位工作3年以上）可主持三级及以下手术。（3）低年资副主任医师（从事副主任医师岗位工作3年以内）可完成三级及以下手术，并可在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。（4）高年资副主任医师（从事副主任医师岗位工作3年以上）可主持四级及以卜.手术，在上级医师临场指导下主持新技术、新项目及科研项目手术。（5）主任医师可主持四级以及新技术、新项目或经主管部门批准的高风险手术。（6）凡国家有明确准入资质要求的手术项目，手术主持人还必须符合相关手术资质准入的规定，未获得资质的手术医师不得开展此类手术。2、手术权限

4、申请。（1）手术权限申请的受理：同时满足如下条件者，手术权限申请方可受理：1、依法取得执业医师资格；2、申请的手术权限级别符合本文件规定；3、申请者须已在上级医师指导下为术者完成所申请级别的手术项目10例以上（因手术权限暂停、取消而申请恢复手术权限者，手术项目5例以上），且手术效果良好，无严重并发症及医疗纠纷。（2）手术权限申请的路径：手术权限申请者填写医师手术权限申报表，由科主任审核并签署意见，提交医务科，由医务科按照申请者申请的手术权限级别按级呈报审批，并在获准后下发授权通知书到所在科室及手术室等。申请者科室只有在申请者获批手术权限后方可安排其作为术者开展手术。（3）手术权限审批1）手术权

5、限依据申请者工作岗位、专业技术职务、从事本专业临床工作的年限、手术技能与能力以及已实施手术的有关情况等综合评定。一、二级手术由医务科审批；三级手术由医务科长以上领导审批；四级手术权限由医疗质量管理委员会主任批。2）医务科建立手术分级有关档案，并留存1年备查。（4）手术权限变更。手术医师专业技术职务、实际操作技能等发生变化后，可申请变更手术权限（包括权限升级、降级、暂停）。1）手术权限升级。当申请者专业技术职务调整时，若已在上级医师指导下完成申请级别手术10例以上，且手术效果好，无严重并发症及医疗纠纷，可申请调整手术权限。2）手术权限降级。3月内连续出现3起以上超权限开展手术或安排无权限医师单独

6、实施手术，或年内发生1起手术相关的医疗差错事故或严重医疗纠纷的手术医师,给予降一级手术权限1个月的处理。降级期结束后，权限自动恢复。如为一级医师，则暂停手术权限1月。结束后权限自动恢复。3）手术权限暂停。在一年内连续发生2起以上手术相关医疗差错事故或严重医疗纠纷的手术医师，经医疗质量管理委员会审议后，给予暂停手术资格1-3月的处理。重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新申报审核。五、手术审批管理1、手术审批管理是指对拟实施手术项目及参加手术人员等的审批。2、常规手术审批权限如下：(1)二级以下手术：由带组医师负责审批，并签发手术通知单。科室带组医师必须由高年资主治医师以上人员担任。(2)三级手术

7、：由科室副主任医师以上领导负责审批，并签发手术通知单。(3)四级手术：由科主任负责审批，并签发手术通知单。3、特殊手术审批权限如下：D有明确资格准入要求的手术指国家、省、市卫生行政主管部门或其授权的专门学术机构，进行手术资格认证或授权的手术。只有获得手术资质的医师，才有权限作为术者开展相应的手术。我院有关科室开展此类手术，由科室副主任以上领导在确认手术者资质的基础上进行审批。2)超出权限的急诊手术因抢救生命或执行任务需要，预期手术超出医师手术权限且确需紧急手术的，手术医师应立即向科室副主任以上领导报告，获得批准后，可先期进行抢救性手术，不得延误抢救时机。科副主任以上领导在接到手术医师报告后，应

8、立即安排有手术权限的医师到场手术。3)需要医院审批的手术重大、疑难及特殊病例手术，学科首次开展的新技术和新项目手术；邀请院外专家参加的手术；预后不良或风险性较大手术；可能引起医疗纠纷的手术或纠纷后的再次手术；特殊干部、知名人士的手术；可能毁容或致残的手术：医院指定须医院审批手术的科室的手术：其它按规定需要上报的手术。以上手术须填写手术审批表，经科室讨论、科主任审批后由医务科或院级业务领导审批。4）外出会诊手术本院执业医师受邀到院外医疗机构主持或参与手术，需由邀请单位向医务科发出书面会诊邀请函，经医务科审批后，方可前往。手术医师到院外医疗机构所主持的手术，不得超出本文件规定的手术权限。六、监督管理1、手术由术前确定的手术人员实施，不得越级手术。术中需要扩大手术范围或改变预定术式的，需请示上级医师确定，并完善告知手续，严格手术权限。2、手术室对手术预约和手术分级管理开展情况进行监督，对不按规定，超范围预约和开展手术者，手术室有权拒绝安排手术。3、医院将对科室手术分级管理执行情况进行监督检查，对违反相关规定者，根据据情节轻重，给予警告、通报批评、手术权限降级、暂停止手术资格等相应处分。