最新：冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识2024.docx

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1、毋新：冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识2024糖尿病是冠心病最重要的危险因素和并疾病之一。近年来，新型降糖药物胰岛糖素样肽-1受体激动剂（G1.P-IRA,如利拉管肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和钠-前荀糖共转运量白2抑制剂（SG1.T2i,如恩格列净、达格列净和卡格列奇）被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进-步降低心血管事件风险。目前G1.P-IRA和SG1.T2i在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型镌尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题，因此需要规范化的理论指导和管理流程。1、冠心病患者中2型糖尿病的筛查和诊断要点（1）应对所方冠心病患者进行2型

2、糖尿病筛行和评估。（2）糖尿病筛杳指标建议首选空腹血糖和糖化血红能白（HbA1.c）,如二者还不能确诊，则考虑进行口服箱萄糖耐盘试验（OGTT）o1.1 筛查时机无论是否有糖尿病典型症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重卜.降），都应该对所有冠心病患者（包括ACS患者入院时、门诊就诊时、PCI围术期）进行助尿病筛查，明确血糖水平和2型糖尿病病史。1.2 筛杳指标建议在对冠心病患者进行2型糖尿病筛行时，首选空腹血糖和HbA1.c作为检测指标。若空腹血糖和HbAIe界常不能确诊，则进一步行OGTT以明确诊断。1.3 诊断标准根据中国2型犍尿病防治指南（2020年版），糖尿病的诊断标准为：典型能尿

3、病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）合并随机血糖11.1mmo1./1.；或空腹血域如7.0mmo1./1.；或OGTT2h血糖*1.1.1.mmo1./1.;或HbA1.C65%;无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。2、冠心病合并2型糖尿病患者的心血管综合风险管理2.1 生活方式调整要点生活方式调整是冠心病合并2型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础,建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持,包括减重、瞬食管理、运动管理和控烟等。2.1.1 减重根据我国的评判标准，体重指数(bodymassindex,BMI)24.027.9kg/m为超垂，28.0kg/m?为肥胖。

4、腹型肥胖的诊断标准为：腰|制男性二90cm,女性485cm。所力伴超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，将BM1.维持在200240kgm,体重正常者则需避免治疗过程中体重增加。减重的主要方法包括：控制总热屈摄入、坚持平衡廨食、适量运动以及作息规律等。2.1.2 膳食管理总热地摄入应控制在2530kca1.kg体重。营养应均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量分别占总热量的15%20%、30%、45%60%保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维掇入，推荐膳食纤维摄入量为2530gd或1014g100okCa1.钠盐摄入成不高于6gd,高血压、心力衰竭患者需更严格控制。2.1.3 运动管理2.1.4

5、 控烟2.2 血糖管理目标要点(1)对于合并2型糖尿病的CCS患者,合理的HbA1.c控制目标为7%,可根据患者的病程进展和病情变化及时调整HbAIC控制目标。（2）对于合并2型糖尿病的ACS或PC1.围术期患者，血糖管理目标需个体化，在降低血糖的同时应避免低血糖。2.3 降糖药物对2型糖尿病患者心血管结局的影响要点（1）具有明确心血管获益的降糖药物：部分G1.P-IRA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分SG1.T2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。（2）具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胭和叱格列酮。（3）心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：二肽基肽於-4抑制剂（DPP

6、-4i）、横眼类药物（格列美赧、格列齐特）、甘精胰岛素或例谷胰岛素、-糖背前抑制剂（阿卡波糖）以及其他G1.P-IRA（利司那肽、艾塞那肽）。（4）未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他横眼类药物。2.4 不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理要点(1) ACS患者住院期间应检测HbAIc,并密切监测血糖。(2) ACS患者如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或G1.P-IRA,其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。(3)对于CCS合并2型糖尿病患者，不论其HbAIC是否达标，若无禁忌证，应后动具有明确心血管获益的G1.P-I

7、RA(利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)和(或)SG1.T2i(恩格列净、达格列净和卡格列净)治疗.合并心力衰竭的患者应优先考虑SG1.T2i,合并超承或肥胖的患者应优先考虑G1.P-IRA。(4)胰岛素是PCI围术期控制血糖的首选方案。对于择期手术患者，在时间允许的情况可根据患者情况调整其他降糖药物。(5)对于有特殊情况(如妊娠)或诊断、治疗和管理存在困难的冠心病合并2型糖尿病患者，应及时启动多学科会诊，2.4.1 基本原则和路径图2.4.1.1 ACS患者ACS患者急性期血糖管理的基本原则是控制高血糖，同时避免低血糖。住院期间检测HbAC并密切监测血糖，以便区分犍尿病和应激性高血糖；如血糖水

8、F139mmo1.1.,要注意检测尿精和尿酮体”。ACS患者急性期血糖受多种因素的影响，存在巨大的个体差异。在临床实践中，应结合患者艮体情况来综合判断和选择治疗方案。如患者临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或G1.P-RA,其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。2.4.1.2 CCS患者2.4.1.3 PC1.围术期患者2.4.2 多学科会诊2.4.3 长期随访2.5具有明确心血管获益的降糖药物应用实践要点(1)具有明确心血管获益的G1.P-IRA(利拉管肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)和SG1.T2i(恩格列净、达格列净和K格列净)在用于

9、临床时，应排除禁忌证，注意剂盘的滴定，起始治疗时调辂其他药物，并长期监测和随访，积极处理治疗过程中的不良反应。(2)G1.P-IRA和SG1.T2i联用时有协同增效作用，可降低心血管事件风险，不增加严重低血糖风险。2.5.1 G1.P-IRA2.5.1.1 禁忌证G1.P-IRA禁用于对G1.P-IRA过敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺病综合征病史或家族史的患者。此外，对于伴胃轻瘫或既往接受过胃部手术者、布.胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病视网膜病变者，应评估治疗的获益和风险，漫慎使用G1.P-IRAc2.5.1.2 G1.P-IRA剂最的滴定重度肾功能不全（肌肝清除

10、率为1530m1.min）患者可以使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽，但终末期肾病（肌肝清除率8.5%,则维持当加剂量的磺服类药物治疗；之后随着患者HbAIC水平接近个体化目标值，有可能停用横瞅类药物。对于使用胰岛素治疗的患者，如在启动G1.P-IRA治疗前基线HbA1.c不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少20%30%.对于使用较高剂最胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，心内科医师可考虑推迟启动G1.P-IRA治疗，将患者转诊至内分泌科医师,由其考虑治疗转换。(2)心血管药物倜整：司美格鲁肽和利拉鲁肽主要代谢途径是蛋白质降解，体外研究已证实，与常用心血管药物(如地高辛、华法林、阿

11、托伐他汀等)联用并未出现任何与临床相关的吸收延迟，因此无需调整剂讨。2.5.1.4 常见不良反应及处理原则G1.P-IRA极少发生低血糖,除非与横眼类药物或脓岛索同时使用。G1.P-IRA最常见的不良反应为目肠道不适，呈剂成依赖性，可随治疗时间延K而减轻。当患者出现胃肠道症状后，应进行综合评估：对于短期或轻度目肠道不良反应，可通过少量多密和避免油炸或油麻食物来减轻症状；对于持续存在或更严重的胃肠道不R反应，应暂停G1.P-IRA剂地递增，并根据患者情况减少G1.P-IRA剂量或换用其他G1.P-IRA,甚至停用G1.P-IRA,直至不良反应消失，然后考虑恢复G1.P-IRA治疗。应用G1.P-

12、IRA时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防。2.5.1.5 患者监测和随访对于接受G1.P-IRA治疗的患者，在随访时应注意监测胃肠道不良反应,评估患者长期治疗的依从性。2.5.2 SG1.T2i2.5.2.1 禁忌证SG1.T2i的禁忌证包括：有已知过敏反应或其他不良反应；妊娠和哺乳；OCGFRV20m1./(min1.73m2);症状性低血压或收缩压95mmHg2.5.2.2 SG1.T2i的目标使用剂地SG1.T2i的目标剂班为：达格列净IOmg川、恩格列净Iomg/4卡格列净100mg/d、索格列净200mgd、艾托格列净5mgdo根据患者的

13、基线血压、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂电可酌情减半。2.5.2.3 起始治疗时其他药物的调整(1)其他降糖药物调整：横服类药物和胰岛素增加低血糖风险，因此，在启用SG1.T2i时，建议减少磺瞅类药物剂盘或停用倭胭类药物，减少胰岛素剂量。(2)心血管药物调整：SG1.T2i可诱导渗透性利尿，并可导致易感患者出现低血压，因此建议在用药过程中根据血压/肾功能调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂剂埴，减少利尿剂剂量。卡格列净和索格列净可能会增加地高辛血药浓度，联合用药时需注意监测。2.5.2.4 常见不良反应及处理原则(1)泌尿生殖道感染：(2)非商血糖性糖尿病酮症酸中毒：少见。2.

14、5.2.5 患者监测和随访根据应用SG1.T2i过程中可能会出现的不良反应，建议在启动SG1.T2i治疗后监测CGFR、血容量、血压、尿常规、血糖、体重等指标以及进行下肢体检，必要时还可考虑进行动脉血气分析C2.5.3 G1.P-IRA与SG1.T2i联用G1.P-IRA和SG1.T2i具有独汇于降糖作用的心血管保护作用，且机制互补，这为二者联用提供了可能一2.6冠心病合并2型糖尿病患者的非降糖治疗要点对于冠心病合并2型糖尿病患者，除降糖治疗外，也应关注冠心病的其他基础治疗，包括抗血小板、降压、降脂、抗心肌缺血治疗等.2.6.1 抗血小板治疗CCS患者需长期服用小剂城阿司匹林，若不能耐受，可考虑以氯毗格雷替代；对于ACS或PC1.术后患者，建议接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+奴口比格甫/替格瑞洛）至少12个月。2.6.2 降压治疗2型糖尿病合并心血管疾病患者的降压目标为13080mmHg,若不能耐受，可放宽至14090mmHg0降压药物首选血管紧张素转换的抑制剂或血管紧张素U受体拮抗剂。血压K160/100mmHg或高于目标血压2