最新:《美国超声放射医师学会胆囊息肉管理共识(2022)》解读.docx
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1、最新:美国超声放射医师学会胆强息肉管理共识(2022)解读摘要2021年美国超声放射医师学会召集胆囊研究领域的多学科专家(放射科、外科、病理科、胃肠病学、超声科等),基于循证医学证据,根据胆囊息内的形态学特征将胆囊息肉分为“极低风险”、“低风险”与“不确定风险”3个类别,“极低风险”表现为球-壁相连或有细蒂,“低风险”表现为宽蒂、宽基底或无蒂,“不确定风险”类别为息肉连接处胆囊壁处局灶增厚(分4mm)。美国超声放射医师学会胆囊息肉管理共识(2022)综合息肉生长速度与最大直径提出了胆囊息肉的管理建议,“极低风险”及“低风险”类别息肉直径15mm为手术网值,“不确定风险”类别直径7mm为手术阈值
2、,另外息肉1年内直径增大4mm及以上亦为手术指征;v9mm的“极低风险”或V6mm的“低风险”类别息肉无须随访;其余情况建议对息肉进行3年随访。胆囊息肉在体检中检出率较高,现阶段对于胆囊息肉的临床处置指南尚有争议。切除的胆囊息肉中仅极少数被诊断为肿病性息肉,依据现行手术切除指征,存在较多不必要的胆囊切除C2021年美国超声放射医师学会就胆囊息肉的风险评估及管理发布了专家共识,并于2022年7月发表于RadiOIOgy杂志。本文拟对美国超声放射医师学会胆囊息肉管理共识(2022)(以下简称共识)的核心内容进行梳理和解读。胆囊息肉于体检超声检杳中常被检出,又被称为胆战息肉样病变,普通人群中发病率为
3、3%6%,大多数是良性的胆固醉性息肉或炎性息肉,但少部分可为肿痛性息肉,具有恶变假向Ho非肿痛性和肿痛性息肉的鉴别较为困难。约6%的胆囊癌源于息肉瘤变,绝大多数由扁平上皮异型增生发展而来2o然而,一些研究结果表明,在直径10mm的胆囊息肉中,仅有0.4%息肉癌变,且大多数恶性息肉通常测增值20mm2-4,越来越多的证据显示绝大多数手术切除的胆囊息肉都是非肿瘤性息肉,因此,现阶段的胆囊息肉临床诊疗指南备受质疑3-6。肿盘性息肉根据病理学组织形态可分为胆囊内乳头状肿瘤(ICPN)和幽门腺腺胸。2019年世界卫生组织(WHO)第5版消化系统肿瘤分类中将ICPN定义为起源于胆囊黏膜并突入胆囊腔内的10
4、mm或以上的肿块,为非侵袭性上皮肿瘤,可分为4种类型:胆管型、目型、肠型、嗜酸性细胞型7。约方6%的胆囊癌与ICPN相关,与非息肉样变的胆囊癌相比,ICPN相关胆囊癌预后较好,3年生存率为60%90%7o幽门腺腺痛是由紧密排列的腺体与幽门型低立方上皮组成的光滑的息肉样病变,02%0.5%的胆囊切除标本中可发现幽门腺腺瘤8。幽门腺腺瘤可能与家族性息肉病或Peutz-Jcghers综合征有关7。既往对于息肉的研究多聚焦在肿痛性息肉与非肿解性息肉,但胆囊癫中因息肉癌变仅占比约6%o考虑到息肉的多发性,现实中肿瘤性息肉的癌变率也可能极低,因此,共识中提出鉴别恶性息肉与非恶性息肉要比鉴别肿瘤性息肉与非肿
5、瘤性息肉更具现实意义。恶性息肉通常平均直径及生长速度要大于非恶性息肉,由此,共识建议在首次发现胆囊息肉时首先评估息肉是否为侵袭性或潜在恶性息肉(见图】),如果无恶性或潜在恶件表现则建议依据息肉形态进一步行风险分层评估,并根据相应风险类别决定进一步临床决策(见图2)。2 依据胆囊息肉图像特征的风险分层评估2.1 胆囊息肉大小2014年的一项Meta分析结果显示,在直径5mm的息肉中未观察到胆囊癌的发生9。2015年BabU等10在另一项系统性综述中报告直径V5mm的息肉恶性肿瘤发生率为Oo2020年,Rafae1.Sen等11对154例直径V6mm的息肉进行12年随访,未发现癌变,提出对于直径v
6、6mm的胆战息肉可不行随访。在最近的一项长达20年的人群研究中,2055例直径10mm的胆囊息肉病人胆囊癌发生率仅为04%,此研究35856例胆囊息肉病人的总体癌变率随着息肉大小增加而增加,息肉直径v6mm、69mm和9mm的总体癌变率分别为(1.3、8.7、128.0)/10万5。1.iU等6的2021年研究发现肿瘤性息肉显著大于非肿痛性息肉(18.54.7)mmvs.(12.63.6)mm,且直径15mm是鉴别肿瘤性息肉癌变的独立危险因素。因此,共识认为息肉大小与癌变风险相关,并建议对15mm及以上的息肉进行外科会诊;对于1074mm的息肉可根据病人因素或息肉生长速度决定是否行手术。2.2
7、 胆囊息肉无带与有带带带息肉通过蒂与胆囊壁相连,但超声检杳鲜能清晰显示出相连的“蒂”,常表现为“球-壁”相接(Ba1.1.-on-the-wa1.1.)12,极少数情况下可见息肉在原位情动。无蒂息肉表现为从黏膜层起源的扁平或圆顶状肿块,基底较宽130该共识指出大多数的恶性或肿瘤性息肉更多表现为无带的形态,因此,共识推荐将“球-壁”相接或细蒂的息肉以类为极低风险类别,当直径9mm时需要殖访;而将表现为无蒂或者宽蒂结构的息肉纳入低风险类别,宜径6mm需要随访。对于息肉形状不确定性的息肉,共识推荐纳为低风险类别。2.3 胆囊息肉血管分布息肉的血管分布研究较少,虽然有研究表明能检测到血管分布的息肉通常
8、为肿痛性息肉,但并未能说明存在血流信号是恶性肿瘤的独立危险因素口4。且根据以往经验表明,较大的胆固醇性息肉在彩色多普勒成像中也可能表现出明显的血管分布,因此,共识中认为息肉的血管分布不影响风险分层。2.4 胆囊息肉回声特征息肉回声的相关研究甚少。大多数胆固醉息肉表现为强回声,但回声可受后方声影、机器参数等影响,评估较为主观。也彳研究指出相较于肝脏或者胆囊曜,低回声或等回声的息肉为肿瘤性息肉概率大,但并没有研究表明回声是肿瘤性息肉的独立危险因素口5。因此,共识认为回声不影响风险分层。2.5 胆囊壁厚度Kim等14发现邻近胆囊息肉的局灶性胆囊壁增厚是肿痛性息肉的显著预测因素,WennmaCker等
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