最新：急性缺血性卒中诊治指南.docx

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1、最新：急性缺血性卒中诊治指南急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%72.8%o急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。O1.卒中急诊救治体系急性卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的配合协调，最终实现对卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导优势，统筹医疗资源分配，促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对卒中患者实施相应的救治，如分级开展基本救治、除脉溶拴治疗和（或）血管内机械取栓治疗及围手术期管理等。推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域卒中中心或卒中联盟，医疗机构具备分级开展卒中适宜诊治技术的能力（I级推荐，C级证据（2）推

2、荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，建匕区域内卒中急救体系，医院建立卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）0推荐医疗机构建立淬中单元（I级推荐，A级证据），建议在卒中急救系统中引入移动卒中单元（11级推荐，C级证据）。（4）建议卫生主管部门及医疗机构关注非城市地区卒中救治体系建设，优化转运策略（口级推荐，C级证据）。02卒中识别、处理与转运述一、院前卒中的识别若患者突然出现以卜任一症状时应考虑卒中的可能：(1)一侧肢体无力或麻木；(2)一倜面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(

3、6)眩晕伴呕吐；(7)行走不稳；(8)既往少见的严肃头痛、呕吐；(9)意识障碍或抽搐。最容易被院前紧急医务人员(emergencymedica1.service,EMS)忽略的卒中症状包括言语问题、忽视、凝视和后循环症状C卒中的早期识别至关重要。使用卒中诊断工具“FAST”能够帮助公众早期识别卒中患者，即观察患者面部(Face)有无口角歪斜、肢体(Arm)是否应及时(无力、言语(TimeSpeech)拨打急救电话)是否不清,如果出现以上症状，。FAST能够识别出69%-90%的卒中患者，但容易漏诊后循环卒中。与FAST相比，增加平衡(Ba1.anCe)与眼暗(Eyes)症状评估的“BE-FAS

4、Tm能够进一步将卒中的漏诊比例降至9.9%,特别是对于后循环卒中、意识水平正常以及院内卒中的患者。此外，快速动脉闭塞评估量表(RapidArteria1.Occ1.usionEva1.uationsca1.e,RACE)、凝视-面-臂-言语时间(GaZe-FaceArm-SpeechTime,GFAST)和简易现场卒中评估分类玷表(ConVenientIy-GraspedFie1.dAssessmentStrokeTriage,CG-FAST)等院前卒中量表对于检测颅内外大血管闭塞性卒中具有良好的准确性。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（】）处理气道

5、、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建江静脉通道；（4）吸辄；（5）评估有无低血糖。应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院应包括能24h进行急诊CT检杳、具备溶栓和（或）血管内机械取拴条件对于非城市地区的拟接受血管内治疗的卒中患者，与转运至就近的卒中中心对比，直接转运至具有血管内治疗能力的中心并未显著获益。与传统救护车相比，派遣移动卒中单元更有可能改善患者的残疾结局。推荐意见：对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒

6、中救治条件的医院（I级推荐，C级证据）03卒中的急诊室处理及院内卒中推荐意见：按诊断流程对疑似卒中患者进行快速诊断，在有条件开展血管再通治疗的医院，应尽吊缩短DNT和DpT（I级推荐，B级证据）。院内卒中：院内及时识别可能的卒中事件是启动院内卒中绿色通道流程的前提。由于住院患者基础疾病复杂、一般情况欠佳，且部分存在术后麻醉、镇般等影响意识判断的情况，识别延迟的情况普遍存在。基础疾病谱复杂,内科系统疾病包括白血病、系统性红斑狼疮、冠心病、淋巴痴、肺癌、细菌性心内膜炎等，外科系统疾病包括垂体痛、颅咽管痛、澳脑外伤、股骨颈骨折等。住院患者最常见的类卒中是代谢或中毒相关脑病，其次为减痫、心源性病因、全

7、身感染等。推荐意见：（1）快速、准确地识别院内卒中事件存在定难度，推荐加强对院内卒中及类卒中的认知教育，加强高危患者的病情监测（I级推荐,C级证据）。（2）建议开展院内卒中高危科室的宣教、培训，依托院内绿色通道，提高院内卒中诊治水平（I级推荐，C级证据）。04急性期评估与诊断卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检杳、实验室检杳、疾病诊断和病因分型等。急性缺血性卒中诊断流程应包括如下6个步骤：1.是否为卒中？排除非血管性疾病。2 .是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检杳排除出血性卒中。3 .卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。4能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？

8、核对适应证和禁忌证。5 .评估是否存在恶性大脑中动脉梗死、压迫脑干的大面积小脑梗死等需要请脑外科会诊协助处理的临床情况。6 .结合病史、实验室、脑部痛变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型），指导患者个体化分层管理。推荐意见：（D按上述诊断流程处理疑似卒中患者（I级推荐，C级证据）。（2）对疑似卒中患者应行头颅平扫CT或MR1.检杳（I级推荐，C级证据）。（3）对所有患者需在静脉溶栓前测定血糖，应进行必要的血常规、凝血功能和其他生化检杳（I级推荐，C级证据），尽量缩短检杳所需时间（I级推荐，C级证据）。（4）应行心电图检查（I级推荐，C级证据），有条件时应进行持续心电监测（11级

9、推荐，C级证据）。（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（11级推荐，C级证据）。（6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应尽可能完善血管病变检杳（口级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内机械取栓（11级推荐,A级证据）。05急性期处理及血管再通治疗呼吸与吸轨推荐意见：（1）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（2）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。对气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。心脏监测与心脏病变处理推荐意见：（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便期发现阵发性心房纤助或

10、严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负损的药物。体温控制推荐意见：（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。（2）对体温38C的患者应给予退热措施。血压控制推荐意见：（1）对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况C血压持续升高至收缩压220OmmHg或舒张压1IOmmHg,或伴有严垂心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧卜降的药物（11级推荐，C级证据）。（2）对准备溶栓患者，血压应控制在收缩压V180mmHg、舒张压10OmmHg,具

11、体目标值有待进一步研究（I级推荐，B级证据）。（3）对准备接受血管内机械取栓者,术前血压可参照静脉溶栓,应控制在180/10OmmHg以F（II级推荐，B级证据）。在血管内治疗术后，应根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注。对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定，维持术后收缩压在140180mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在12OmmHg以下（II级推荐，B级证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（11级推荐，C级证据）。（4）对卒中后病情稳定患者，若血压持续14090mmHg,无禁忌证，可于起病数天后恢豆使用发病前服用的降压药物或开始启动

12、降压治疗（II级推荐，C级证据）。（5）对卒中后低血压的患者，应积极4找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施（n级推荐，C级证据）。血糖推荐意见：（1）急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率。血糖超过Iommo1./1.时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8100mmo1.1.,密切监测防止低血糖发生（11级推荐，B级证据）。（2）血糖低于3.3mmo1.1.时，应及时纠正，可给予10%20%馥萄精口服或注射治疗。目标是达到正常血糖（I级推荐,C级证据）。急性缺血性卒中再灌注治疗的早期目标是恢复缺血区域的血流灌注，静脉溶栓和机械取栓是最有效的恢豆脑血流的措施，

13、越早治疗，有效性、安全性越高。静脉溶栓治疗目前静脉溶栓药物主要包括阿替普施（Htep1.ase）、替奈普能（tenectep1.ase）瑞普普前（retep1.ase）以及尿激麟。本版指南对静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证未进行修改和调整，但基于临床实践或共识，增加了特殊情况卜.睁脉溶栓治疗的选择，仍强调对有相对禁忌证的患者选择是否进行峥脉溶栓时，需权衡利弊，充分交代可能获益的程度及承报的风险，以保障医疗安全。推荐意见：（1）对缺血性卒中发病45h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表2,3）严格筛选患者，尽快给予阿替普陶或替奈普醐静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。使用方法：阿替普

14、醐0.9mgkg（最大剂最为90mg）静脉滴注，其中10%在最初Imin内静脉推注，其余持续滴注1h;替奈普能0.25mg/kg（最大剂量25mg）,静脉团注；用药期间及用药24h内应严密监护患者（表5）（I级推荐，A级证据）。（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激的静脉溶栓（表4）。使用方法：尿激怖100万150万IU,溶于生理盐水100200m1.,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者（表5）（II级推荐，B级证据）。（3）低剂量阿替普醉静脉溶栓（0.6mg/kg）,导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因

15、素个体化确定决策（II级推荐，A级证据（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（11级推荐，B级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（U级推荐，B级证据）。（5）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能将DNT控制在60min以内。（6）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。（7）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓

16、24h后开始（I级推荐，B级证据）。血管内介入治疗推荐意见：（1）遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对于发病4.5h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶（I级推荐，A级证据）或替奈普的静脉溶栓（11级推荐，B级证据）。（3）对存在静脉溶拴禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（H级推荐，B级证据）。（4）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，A级证据）。（5）对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（I级推荐，A级证据）。（6）对于前循环