病程记录 ICL手术病历模板.docx

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1、20147138;(首次病程录惠君,某某，女，24岁,因双眼视力下降H年余于2014-7T38：OO入院治疗，一、病例特点：I、忠齐为女性.主诉为双眼视力下降14年余：2、既往：否认高血压糖尿病病史：否认外伤、手术史.3、眼部检查：视力:右眼:0.01(0.9)/1.0(5cm),左眼0.01(0.7)/0.1(5cm),双眼结膜无充血，角艇透明,前房深，房水清,虹胶激光图切1.1.通畅,瞳孔圆，晶体透明,眼底视盘色淡,可见萎缩斑.周边部脚朕下方期则见格样改变.II416mmHg.左战15mmHg.验光:右眼9.50DS-2.50I)CX172-0.9.左眼12.50DS/2.50DC5.7,

2、B超：双眼玻璃体轻度混浊，后巩腴他萄肿.二、诊断：双眼高度近视.三、诊断依据：1、患者为女性，主诉为双眼视力下降M年余：2、既往：否认尚血压种尿病烧史：否认外伤、手术史。3、眼部检交：视力：右眼:0.01(0.9)/1.0(5cm),左眼OQI0.7),Q1(Scm).双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，虹般激光用切口通畅，Mt孔圆，晶体透明，眼底觇盘色淡，可见萎缩斑，冏边部用膜下方撅侧见格样改变。眼压16nmHg.左眼1.5nmHg,)t:右眼-9.50DS-2.50DC172-0.9,左眼T2.50DS/-2.50DCX5-0.7R置；双眼玻璃体轻度混浊，后巩腹殆肺，四、签别诊断：单

3、纯性近视：近视力、游正视力和其他视觉功能正常：近视屈光度逐渐加深，但作进行性增长,多为低度，止于中度，眼结构仅有眼轴延长或弛形肉等适应性改变，无明显眼底变性表现和并发院。五：诊疗计划II、术前常规检查，局部抗感染：2、择期手术.签名：2011-7-138：30主治查房记录患者入院后某某主治医师查房.仔细询问忠者病情,检查病人.并作如下指示1I、患者为女性,主诉为双眼视力下降14年余：2、既往：否认高血压福尿病病史：否认外伤、手术史“3、眼部检查：视力：右眼：0.01(0.9)/1.0,左眼0.010.7)/0.15cm),双眼结腴无充41.角膜透明.前房深,房水清，虹膜激光周切I通畅.I孔阀.

4、晶体透明.眼底视盘色淡.可见萎缩斑.周边部惬联下方版(W见格样改变.眼长6mmHg.左眼15mmHi?”脸光：右眼-9.50DS/-2.50DCX172-0.9,左眼T2.50DS-2.50DCX5-0.7B超：双眼玻璃体轻度混浊，后巩股前的肿.根据桢史体征诊断为：双眼高度近视,胶别诊断：单纯性近视：近视力、矫正视力和其他视觉功能正肺：近视同尤度逐渐和深，但非进行性埴长，多为低度，止于中度，眼结构仅有眼轴延长或孤形斑等适应性改变，无明显眼底变性去现和并发淀,治疗原则：尽快完善常规检鱼，今H行右眼PIO1.术，明11行左眼PjO1.术。病程记录者签名:主治医生签名：2011-7-139：00某某

5、主任医部查房录患者诉双条视物不清14年余，无眼红、眼痛等不适，某某主任医师查房，ff细闻问患者病情，检杳病人，并作如下指示r一、诊断：双眼高度近视，:、诊断依据：1、患者为女性，主诉为双眼视力下降M年余；2、既往：否认离血压脑尿病病史；否认外伤、手术史。3、眼部检盘视力右眼：0.01/1.0(5cm),左眼OQI(O1.7)/0,1(5cm),双眼结膜无充血,角漠透明，前厉深，房水洁，虹脱激光周切11通畅.除孔圆.晶体透明，眼底视盆色淡，可见萎缩斑，周边部用脱下方则见格样改变.眼压WmmHg,左眼1.5mmHg.脸光：K-9.50I)S-2.三)C172-().9,左眼T2.50DS-2.50

6、DC5-0.7,B超：双眼玻璃体轻度混浊,后巩眼箱荀肿.三、鉴别诊断：单纯性近视：近视力、矫正视力和其他视觉功能正常：近视屈光度逐渐加深.但非进行性增长.多为低度，止于中度，眼结构仅有眼轴延长或弧形即等适应性改变,无明显眼底变性表现和并发症，四、治疗原则：完善术前准备，抗生素眼水点眼,今日行右眼P-Io1.术，明日行左眼P-Io1.术五、在治疗中的注意W项：做好术前准备，挥除手术禁忌流，术前充分散酬，术后监测眼压。病程记录者签名：主任医生签名；2014-7-139：OO术前讨论参加人员：某某主任医师、某某主治医师、某某住院医伸、某某医生、某某护士长主持人：某某主任某某医生报告病历：该忠者诊断：

7、双眼高度近视，诊断依据：I,患者为女性，主诉为双眼视力卜降14年余：2、既往：否认高血压糖尿辆辆史；否认外伤、手术史。3、眼部检查：视力：右眼：0.01(0.9)/1.0(5cn,左眼0.011.(5cm),双眼结膜无充血,为晨透明，前房深,房水清,虹膜激光网切11通畅.瞭孔圆,晶体透明，眼底视盆色淡，可见菱缩斑，刷边部网设下方地侧见格样改变，眼压1.6mmHg,左眼1.5mmHg-聆光：右眼-9.50DS/-2.50DCXI72-0.9.左眼T2.50DS-2.50DCX5-0.7.B超：双眼玻璃体轻度混浊,后巩眼T桁肿.现在患拧术前诊断明确,高度近视裸眼视力欠佳.行手术指征,拟于20144

8、13表麻下行右眼P-IO1.术,明日行左眼P-IO1.术术前已予左氧然沙星眼液点眼及泪道冲洗.术中术后的风险已向患者交代消是：术后视力可能提高不多.或不能达到最好矫正视力.术后可能舟现角膜混浊.声光眼,白内障,眼内出郁.感染及其它并发症：人工晶体植入并发症：晶体夹持，品体脱位等：品体过敏性眼内炎；全身意外.上述并发症均向患者交代清铤。某某主治医师发言：该患者双眼高度近视，珍断明确，有双眼P-IO1.术手术指征，无手术禁忌症，同意行力眼P-IO1.术。某某护士长发言：该患者双眼高度近视，诊断明确，无手术禁忌淀，术前护理工作已准;,同意行右眼PjO1.术治疗.某某主任医师发吉：该患并双眼高度近视诊

9、断明确.有双眼P-IO1.手术指征，术前申请已批准，F术风险已向患者交代清楚.故拟干今日行右眼IMO1.术，明日行左来P-IO1.术治疗.主持人小结发言：该患者双眼高度近视诊断明确，有双眼P-IO1.手术指征，术附卬请己批港.，手术风险己向患者交代清斑.故拟于今日行九眼P-Io1.术，明日行左眼P-IO1.术治疗.记录者签名：右眼术后病程记录2014-7-13II：IO患者于今日卜午在表麻下行“右眼P-Io1.术麻醉满意,手术过程顺利，术中无并发症，术后安返病房，予以术眼敷料遮蕨，明起典必殊眼液、眼耳等点眼抗炎、对流处理。术后诊断：双眼高度近视.注意患者是否有限张和等不适主诉，观察眼压、角膜、

10、前房等情况。记录者签名：2014-7-1409：00术后第一天（某某主任医师查房）术后第一天,今陶某某主任医师查房，患者现无明显不适主诉，杳体：视力：右眼：0.4角膜明.一闪（-,瞳孔直径3mm,人工晶体在位，晶体透明，眼联同术前。眼压：七眼I1.mmHg。指示手术成功，目前情况恢IX良好,今治疗继予奥必舒眼液、典必舒眼哥局部点用，拟今口左眼PIo1.术，记录者签名；主任医师签名：左眼术后病程记录2014-7-1413：55患者于今日下午在表麻下行“立果P-Io1.M麻醉满意，手术过程顺利.术中无并发症，术后安返病房，予以术眼敷料遮蔽，明起典必殊眼液、眼肝等点眼抗炎、对流处理。注意患者是否有眼

11、眼捕等不适主诉，观察眼田、角膜、前房等情况，记录者签名:2014-7-1510：00某某主任医师查房今随某某主任医师杳房，患者现无明显不适主诉,杳体：视力：右眼;0.8左眼：0.6双眼角膜明,房闪（一）.睦孔真径3mm,人工晶体在位，晶体透明，眼底同木前.眼压右眼I1.nmiHg.左眼14mn1.1.g,指示手术成功，目前情况恢现良好，今治疗继予妥布毒素地泥米松眼液同部点用，患者无不适，予以出院，记录者签名：主任医师签名：2014-7-1510：00出院记录入院日期：2014-713出院日期:2014715入院诊断：双眼高度近视.出院诊断：双眼离度近视,入院情况：1、患者为女性，主诉为双眼视力

12、下降M年余；2、既往：否认高血压神尿病病史；否认外伤、手术史。3、眼部检杳：视力:右眼:0.01(0.9)/1.0(5cm),左眼0.01.0.1,双眼结腹无充血，角膜透明，前房深，房水清.虹原激光周切口通畅，蹴孔明,晶体透明，眼底视盘色淡.可见萎缩理，周边部网膜下方顺网见格样改变.眼压SmmHg.左眼1.5mmHg,验光：右眼-9.5ODS/-2.500CX172-0.9,左眼-12.5OI)S-2.5O1)CX5-0.7.B超：双眼玻璃体轻度混浊，后巩股葡荀肿.诊疗经过：入院后完善术前各项检查.无手术禁忌症,手术指征明确,于20M713行右眼有晶体眼人工晶体植入术.于2014-714行左眼行晶体眼人工晶体植入术手术过程顺利.术中无并发症.术后予典必舒眼液、典必舒眼吾局部点用，现患者病情稳定，予出院办理，出院情况：患者无眼胀痛等不适主诉。眼部检查：视力I右眼:0.8左眼：0.6双眼角膜明,房内(一)，瞳孔宜径3mm,人工晶体在位，晶体透明，眼底同术前。眼压右眼I1.mm1.1.g,左枭UmmHg出院医IW：1、局部继续用药：妥布样素地塞米松眼液点术眼一天四次，一周后改一天三次.2、监测眼压，如有不适，我院闻访；3、避免揉搓、i撞术眼，注您用眼卫生及用眼休息；4、周内亚诊，以后宾诊时间门诊告知.医酊签名：