缺陷特种设备召回检验检测、监督检查、事故调查、境外召回报告信息表、召回事项说明、阶段性总结报告.docx

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1、附件A检验检测报告信息表生产单位信息生产单位名称生产单位地址特种设备信息设备名称品牌设备代码设备品种型号批次生产起止日期产品外观特征照片检验检测信息不合格项描述可能导致的后果（可能导致的伤亡情况、造成的经济损失等）附件B监督检查报告信息表生产单位信息生产单位名称生产单位地址统一社会信用代码使用单位信息使用单位名称使用单位地址统一社会信用代码特种设备信息设备名称品牌设备代码设备品种型号批次生产起止日期产品外观特征照片检查信息存在安全隐患描述（对应危险选项）可能导致的后果（可能导致的伤亡情况、造成的经济损失等）附件C事故调查报告信息表生产单位信息生产单位名称生产单位地址统一社会信用代码联系人电话邮

2、箱使用单位信息使用单位名称使用单位地址统一社会信用代码联系人电话邮箱特种设备信息设备名称品牌设备代码设备品种型号批次生产起止日期产品外观特征照片事故信息发生时间发生地点发生经过及导致的后果（伤亡情况、造成的经济损失等）调直信息事故调查结论分析事故调直信息分析报告（如事故信息、伤害信息、法院判决信息、分析报告等，以附件形式提供）附件D境外召回报告信息表生产单位信息生产单位名称生产单位地址统一社会信用代码法定代表人企业网址负责人电话联系人电话邮箱涉及特种设备信息设备名称品牌设备代码设备品种型号生产起止日期设备外观特征及照片召回信息召回国家或地区召回时间召回数量缺陷描述（缺陷具体情形及导致的后果）采

3、取的召回措施（修理，更换以及召回措施有效性的说明）境内是否销售是Q否境内未采取召回措施的原因（如境内有销售）附件E调查分析通知书（生产单位）：现发现你公司生产的产品涉嫌存在缺陷，根据缺陷特种设备召回管理规则的要求，请你公司立即对上述产品进行调直分析，并于年月日前将调查分析结果报送我局.如你公司确认产品存在缺陷，应按照缺陷特种设备召回管理规则的要求，主动实施召回。一、缺陷特种设备信息设备名称品牌设备代码设备品种型号微格批号批次二、可能存在的缺陷描述三、缺陷可能导致的后果四、联系方式国家市场监督管理总局（或XX省市场监督管理局）（章）日期：年月日本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档.附

4、件F召回通知书受调查影响/责令召回通知（文号）（生产单位）：年_月一日至一年一月B,国家市场监督管理总局（或XX省市场监督管理局）对你公司生产的XXX设备（缺陷描述）问题开展了缺陷调直及认定工作.经调杳核实，确定你公司生产的上述特种设备存在同一性缺陷.你公司自收到本通知书之日起IO个工作日内，按照缺陷特种设备召回管理规则的有关要求向我局报告召回计划，并实施召回。如对缺陷调查结果有异议，应当自收到本通知书之日起IO个工作日内向我局提出书面说明，并提供相关证明材料，逾期视为放弃权利.既不按照本通知要求实施召回又未在规定期限提出异议的，根据特种设备召回管理规则的规定，将责令你公司召回.一、缺陷特种设

5、备信息设备名称品牌设备代码设备品种型号，规格批号批次二、缺陷描述三、缺陷可能导致的后果四、联系方式国家市场监督管理总局（或XX省市场监督管理局）（章）日期：年月日本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档.附件G召回计划生产单位名称设备名称品牌设备代码设备品种型号，规格涉及数量生产起止日期生产批号批次设备描述及外观图片存在的缺陷可能导致的后果避免损害发生的应急处宜方式具体召回措施召回负责机构召回联系方式召回进度安排其他需要报告的内容其他信息用户可登录国家市场监督管理总局缺陷产品召回技术中心网站()、中国产品安全与召回信息网(),关注微信公众号(SAMRDPRC),了解更多信息，反映缺陷线

6、索.附件H召回新闻XX公司（扩大）召回（部分）XX牌XX特种设备名称日前，XX公司（受缺陷调查账响）按照缺陷特种设备召回管理规则的要求，（主动）向国家市场监督管理总局（或XX省,市市场监督管理局）报告了召回计划，将自即日起，（扩大）召回XX年XX月至XX年XX月期间制造的（部分）XX牌XX型号XX1.特种设备名称,涉及数母为X件.（此次召回是在XX年XX月XX日实施的XX召回活动基础上的扩大召回，两次共计召回数量为XX件.）本次召回范围内的I特种设备名称I,由于可能存在的安全隐患存在的缺陷，可能导致的后果1.XX公司将通过免费为召回措施1.以消除安全隐患。用户可登录XX公司官方网站（）查看持有

7、的设备是否在受影响范围内，或通过客户服务热线（XX-XXXX）进一步了解具体情况.此外，用户可登录国家市场监督管理总局缺陷产品召回技术中心网站（）、中国产品安全与召回信息网（）,关注微信公众号（Samrdprc）,了解更多信息，反映缺陷线索.附件I召回事项说明国家市场监督管理总局（或XX省市场监督管理局）：（生产单位名称）决定对本事项说明中所涉及特种设备实施召回,以消除安全隐患，并就本召回相关事项予以说明。I、生产单位信息生产单位名称统一社会信用代码地址法定代表人企业网址召回负责人手机固定电话电子邮件召回联系人手机固定电话电子邮件2、召回特种设备信息设备名称品牌生产数量涉及数量设备代码设备品种

8、型号，规格生产起止日期生产批号批次（设备代码）产品生产类型口国产口进口国家或地区设备描述及外观图片3、销售渠道及铺售信息（可以附件形式提供）销售商名称联系人联系方式销售地区销售数量销售日期库存数量4、缺陷描述信息4.1 缺陷具体情形、所在位苦及图片4.2 缺陷类型（二选一）口标准符合性问迤非标准符合性问题4.3 缺陷原因（单选主要原因）口设计原因口制造原因安装原因口改造原因修理原因4.4 缺陷原因详细描述4.5 缺陷确定时间4.6 缺陷分析报告（可附页）4.7 缺陷的投诉、索赔及故障案例信息.包括但不仅限于：缺陷报告案例或投诉数量、事故、人员伤亡情况、保修或索赔案件，以及全球其它市场的前述数据

9、.（如不涉及此项内容，则填写“不涉及）4.8 如果缺陷的零部件或者用于召回维修的零部件是从其它企业采购的，提供该企业的详细信息.缺陷夺部件相关信息企业名称：地址：法定代表人：电话：E-mai1.：用于召回维修的零部件（如缺陷零部件企业未变更则不填写）企业名称：地址：法定代表人：电话：E-mai1.:5、缺陷补救措施5.1 停止生产销售缺陷设备及通知其他经营者停止销售缺陷设备的措施（可另附页）5.2 采取的召回措施（补充或修正警示标识/修理更换等补救措施以及召回措施有效性的说明）5.3 是否在其它国家或地区召回（如是，请说明在哪些国家或地区实施召回、召回数量、召回措施及召回时间安排.）6、建议国

10、家市场监督管理总局向社会发布召回信息的时间7、缺陷特种设备/零部件无害化处理方式8、对召回效果的预测（预计召回缺陷设备的数累及时间评估）9、召回费用预菅表涉及数量涉及缺陷零部件名称整机设备单价（元）替换零部件单价（元）召回总体预算费用（元）生产单位名称（章）日期：附件J召回（阶段性/总结）报告国家市场监督管理总局（或XX省市场监督管理局）：按照缺陷特种设备召回管理规则有关要求，我公司现对召回活动提交召回（阶段性，总结）报告.召回基.本信息召回编号召回发布时间生产单位名称设备名称品牌涉及数量设备代码设备品种型号，,规格生产起止日期生产批号批次存在的缺陷具体召回措施本报告起止时间联系人联系方式召回

11、预算经费召回数量Is预期完成率实际完成率完成率评估口是/口否达到召回完成率目标设备销售渠道口官网口电商口专营门店口商场口超市口其他：设备设计寿命召回信息发布渠道口网站详细网站：新闻媒体详细媒体：口自媒体详细自媒体平台：口门店公告口其他：通知消费者方式口电话口短信口电子邮件口信件口其它：召回活动准备情况口是/口否建立了召回工作团队.口是/口否对召回工作团队进行业务培训.口是/口否预算了召回活动经费如有，预算经费元.口是/匚否建立了召回活动咨询热线电话如有，共有部。口是/口否建立了召回活动咨询网络平台，如有，网络平台名称：缺陷设备召回措施口修理口更换口其它：召回措施是否有效口是/口否出现新的伤害的投诉如有，投诉起。口是/否出现新增缺陷如有，请描述：.口消费者未能获知召回信息.口消费者联系不上。口消费者召回意愿不强烈.口设备已经报废。未达到预期完成率的原因口召回措施对消费者不太便捷.口召回等待时间太长。具体等待时间：口消费者认为召回措施解决不了问题.口召回存在附加条件。附加条件：口其它原因：召回措施有效性评估其它需要说明的问题注：完成率=完成召回数量，涉及数量召回编号是生产单位在国家特种设备召回综合管理信息系统注册、报告后，系统将自动生成.生产单位名称（章）日期：年月日