临床儿童心衰恶化快速识别处理要点.docx

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1、儿童心衰恶化快速识别处理要点心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一。其定义与成人相似，系多种原因导致的心脏结构功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组红杂临床综合征。辨明病因，为诊断夯实基础心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同1：心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。感染、运动、贫血、电解灰紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。儿童心衰的病因分类大致分为心室功能不良和非心室收缩功能不良（表1）

2、O表1儿童心衰病因分类病因分类疾病名称心源性疾痛心肌病If张型心肌痛、肥厚性心肌病、阴制性心肌痛心肌致密化不全、我心律失常右心室心肌I1.r内H势力好飨地生症代谢住心肌病、线内体心肌加心;8堂及免痕介辱的心肌损伤风湿熟、累蜕性红BI1.f1.危心拿功能不良左;S状动脉异常起于肿动脉、左冠状动脉主干心肌缺血或使死诩银、伴冠状动脉痛的川崎病冠状动脉炎、早发型冠状动脉钠样硬化疾病族性高旭因H血膜）（家完全性心脏传导阻滞伴心动过缓、完全性左束支心律失常传导用滞、室上性心动过速、室性心功过速先天性心脏痛伴心室功能不良的复杂先天性心脓霸药物、毒物或放射线抗肿相药（柔红霉素）、重金展中毒、放射性损8H伤等非

3、心室收墉功能不良非心源性疾病脓毒徒、肾衰典、呼吸系统界常、智界性疾病等容超负荷左向右分流先天性心空间隔缺损、动脉导管未闭、房或间隔皎攒、主脏病肺动脉窗嚼艘功能不良主动脉再、二尖、肝动脉MK三尖皆反流非心源性容过剩、动冷脉磨、慢性贫血、隼丸压力超负荷左心系统主动脉狭农（络窄）、体带环高血压右心系统肺动脉狭窄、肺高血后心包堵塞、缩窄性心包炎、心包囊肿、先天性心从病因分布看，儿童心衰的病因存在地区和社会经济条件的差异。在低收入落后国家主要是严重贫血和下呼吸道感染所致，而在高收入国家病因则是心肌病和先天性心脏病、心律失常、获得性心血管疾病等。正确诊断，分清心衰类型儿童心衰的诊断和评估除r依据病因，还需

4、根据病史、临床表现及辅助检查综合判断，首先应明确心衰的诊断与类别，再进一步确定心衰的病因及诱因，评估心衰的严重程度及预后，判断是否存在并发症及合并症。需要注意的是，生长发育落后是儿童慢性心衰特有的表现之一，因此临床上对生长发育落后的患儿除关注营养状况及消化系统疾病外，也应注意是否存在心衰。B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（M-proBNP）、肌钙蛋白1或T、12导联心电图检查及超声心动图等可作为相关的辅助检查1。诊断心衰后，需要进一步判断的心衰类型包括：按照心衰进程分为急性心衰和慢性心衰：按照心衰部位分为左心衰、右心衰或全心衰；按照射血分数降低分为射血分数减低的心衰（IFrEF）或射血

5、分数保留或正常的心衰（HFPEF）。再通过NYHA和改良Ross心功能分级法对心衰进行分级（表2)0分圾MYHA分级Ross分ISI体力活动不受阻制体力活动不受限制或无症状I1.休息时无不适，但一般活动后疲乏、婴幼儿：轻度呼破急促，喂养时多汗I1.心悸、呼吸困叁或明痛年长儿：活动时轻、中度呼吸困难I1.1.较微活动即产生壮状，影响日常活动婴幼儿：明显呼吸急促，取界时多汗，生长阻碍年长儿：活动后明显的呼吸困理IV不能从事任何体力活动，休息时亦有休息时出现症状，如再吸急促、呻吟、吸气凹陷、IV心力衰竭症状，且活动后加重多汗谨记三大要点，快速识别WHF心肌病是引起儿童心衰的重要原因之一。反复发生的W

6、IIF是导致心肌病患儿高住院率及高致死率的主要原因，且使心肌病患儿更快地进入终末期。准确识别心肌病WHF患儿的关键是必须熟悉WHF的临床特征，涵盖三大要点（表3）。及3心肌病患儿心衰恶化的临床特征3识别要点心衰悲化的3床特征充血症状和体征（呼吸困难、跳坐呼吸、水肿）持续存在或加重。心衰症状和体征持续不缓解或恶化出现心源性休克或呼吸衰竭，血压不能维持或突然出现肺水肿表现。持续性心动过濯。超声心动图示心室内径持续扩大和（或）心室收缩功能快速下降，或新出现的产更IiBt反流或原有Ie膜反流加重，或新近心腔血栓形成.血利销肽水平持续升高。经皮藏饱和度V95%。红细胞压积显著降生动态监测及生物标志物）恶

7、化筮治性低缺血症，或筑以纠正的低押血症，或新出现的非医源慢离伸血&血尿素和血肌肝快速升高。血转氨髀（天冬氨酸醇移酶、丙氨酸转氨蚂）快速升高，或新出现的黄痘。心电图和（或）心电监测新出现QRS波增宽或低电压，或新出现的建治性心律失常（尤其室性心德失常和室上住心动过速）。标准抗心衰药物治疗无效或治疗后心衰症状和体征逐渐恶化。标港抗心衰药治疗不酎受需强化治疗：增加利尿剂剂员或静注利尿剂或带注血管旷张药和（或）正慢肌力药等。需机楣通气需血液净化OIt心室辅助。心肌病患儿一旦出现WHB：首先判定患儿是否需住院治疗，其次去除诱因，优化容量管理和优化指南指导下的药物治疗;部分患儿需要给予正性肌力药，少部分终末期心衰患儿需选择小药物治疗，如心室辅助装置、心脏再同步化治疗、安装植入式电转复除颤仪或心脏移植。作为正性肌力药物的洋地黄类药物，主要包括地高辛和西地兰。其中地高辛通过抑制心肌细胞膜和迷走神经传入神经纤维Na+-K+-ATP酷，增强心肌收缩力，提高心衰患者左心室射血分数，并降低肺毛细血管楔压，同时增加迷走神经张力，进而抑制交感神经活性，在平衡神经内分泌系统中起着II：.常重要的作用。包括地高辛在内的洋地黄制剂被推荐用于急慢性心衰患儿。