临床危急值报告及制度.docx

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1、临床紧急值报告及制度关于印发临床紧急值质量管理方法的通知各科室：为了进一步加强医院质量管理，提升管理内涵，不断提高医疗质量和服务水平，更好地保障医疗平安，依据卫生部三甲综合医院评审标准实施指南（2011年版）的精神要求，特制定XXX医院临床紧急值侦量管理方法（试行）讥现印发给你们，请仔细学习，遵照执行。二0一一年十月西安市XK医院临床紧急值质量管理方法（试行）临床紧急值质量管理是医院质量管理的重要内容，依据卫生部临床试验室管理方法、三级综合医院评审标准实施指南（2011年版）的精神要求，以提升质量管理内涵为目的，结合我院实际状况，特制定本管理方法。紧急值是指与正常参考范围值偏离较大、危及患者生

2、命的检查（验）结果。当这种提示病人可能处于生命紧急边缘及状态的检查（验）结果出现时，医生能在第一时间快速赐予有效的干预或治疗，则可能挽救患者的生命，否则就可能贻误最佳抢救时机，导致严峻的后果。这种提示生命危急状态的检查（验）结果称作紧急值。一、建立健全紧急值管理制度1.各医技科室依据医院的实际状况，与各临床科室沟通确定相关紧急值。2 .对拟定的紧急值报告项目，应实行严格的质量限制，尤其是试验前质量限制，井仔细落实。3 .紧急值报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症病人。4 .临床和医技科室分别建立紧急值报告登记本并逐项做好紧急值报告登记。记录应包括患者姓名、性别、年龄、

3、科室、床号、病案号、检验项目、检查结果、复查结果、主治医师（联系人）、联系时间以及报告人和报告时间等项目。5 .检验科紧急值通过信息系统在检验科及医生电脑上实时提示O二、紧急值报告及监管程序医技科室（检验科、影像、病理、心电等）报告紧急值（除非假阳性）护士（复述、记录）报告医生（处置并在病历记录）（一）医技科室工作人员发觉紧急值1.核查标本；设备和检查操作过程;项目限制；仪器传输是否有误。2 .检查出紧急值后，马上电话通知临床科室紧急值结果，并在紧急值报告登记本上逐项做好紧急值报告登记。3 .假如是由于试验前质量环节所导致出现的紧急值，应视为差错事故，并在紧急值登记本上注明缘由。4 .布些试验

4、测试结果虽不表达危及生命，但对环境或公共卫生平安造成较大损害，如甲类传染病和若干乙类传染病、体检中高A1.T、高AFP、HIV也应当做紧急值刚好通知相关部门。（二）临床护士接收紧急值报告1.护士接到紧急值报告电话后，复述一遍。2 .在紧急值报告登记本上做好记录，包括接报时间、检查结果、报告者。3 .马上将结果报告经治或值班医师，同时记录报告时间和医师姓名。（三）临床医师对紧急值的处理1.医师在接到紧急值报告后，应依据患者的病情，对紧急值报告进行分析和评估，刚好实行相应的处置措施，同时报告上级医师或科主任。假如认为该结果与患者的临床病情不相符，刚好与相关检查科室医师沟通，必要时复查。4 .医师应

5、于6小时内，在病程记录中记录紧急值报告、分析、处理状况（相关诊疗措施）、处理时间（记录到时分）等：若为住院医师应有向上级医师报告的内容、上级医师查房状况等。（四）紧急值报告制度的监管1.医务科、护理部、质控科等部门定期组织医技和临床专家对全部和紧急界限值试验或检查有关的工作人员，包括医护人员进行紧急值处置学问培训。5 .医技科室应不定期向临床科室征询对紧急值报告工作的看法和建议，刚好改进存在在问题。6 .医技科室每月对紧急值进行一次汇总分析，每年组织一次全面评估，内容至少包括紧急值分布的项目、科室、假阳性率。7 .医技科室质控员每月打印紧急值清单交质控科，由质控科管理人员抽查临床病历中是否记载

6、有相关的处置结果，以便对整个流程经行监控。8 .医务科、护理部、质控科等管理部门定期检查和总结紧急值报告工作，每季度进行一次考核，每年组织一次全面评估，重点是追踪了解患者病情的改变，或是否由于有了紧急值的报告而有所改善，提出持续改进建议。9 .质控科将紧急值报告制度落实状况纳入医院医疗质量和绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告紧急值结果，一次扣罚05分：紧急值报告登记本登记不刚好、漏登或缺项过多，扣0.2分。因此造成纠纷的按有关规定追究相关人员贡任。三、紧急值报告范围的改进与完善1.各临床科室和医技科室工作人员，在日常实际诊疗工作中，如发觉所拟定紧急值项目或紧急值范围须要更改或增减，请各

7、科室主任收集信息后与医务科联系，以便逐步规范紧急值报告制度。2.在充分征求看法后，医院每两年对紧急值报告制度修订一次。附件：1.医技科室紧急值报告项目、范围及管理2.紧急值管理记录表附件1：医技科室紧急值报告项目、范围及管理一、检验科1.紧急值项目序号检验项目单位警戒低值警戒高值新生儿警戒低值新生儿警戒高值1血清钾mmo1.2.86.52.07.02血清钠mmo1./1.1151603血清钙mmo1./1.1.503.504总胆红素umo1./1.3405肌酊umo1./1.6506506血糖mmo1./1.2.228.81.016.67PTsec308PTTsec70709纤维蛋白原g/1.

8、0.510PC02mmHg202011P02mmHg454512PH7.207.557.207.5513血红蛋白g/1.502006024014白细胞计数109/1.2.0304.03015血小板计数109/1.503070016无菌部位标本发觉细菌或有细菌生长发觉细菌或有细菌生长17HIV-Ab阳性阳性2.紧急值报告程序和登记制度检验人员发觉检验紧急值状况时，在确认各环节无异样的状况下确认检验结果后，马上电话与临床医师联系，询问患者病情与该紧急值结果是否符合，假如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本采集有问题时，应重取标本送检。登记制度检验紧急值报告遵循谁报告，谁记录原则。检验科建立检验紧

9、急值报告登记本，对检验紧急值处理的过程和相关信息做具体记录。检验科要仔细组织学习紧急值报告制度，人人驾驭紧急值报告项目与紧急值范闱和报告程序。3.建立相关制度1)建立检验紧急值报告制度和报告流程。2)建立检验紧急值范围调整规范制度。3) 建立检验科与临床紧急值沟通机制。4) 建立临床对紧急值的反馈和改进机制。5) 建立信息技术用于紧急值制度。6) 建立检验紧急值评估制度。二、心电图检查心电图紧急值报告范围及相应处理措施1.心脏停搏处理措施：快速识别心脏骤停呼救初级心肺曳苏2.急性心肌损伤处理措施：休息硝酸甘油舌下含服吸氧报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治3.急性心肌梗死处理措施：休

10、息持续心电图检测吸氧报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治4.心室扑动、心室抖动处理措施：马上心肺复苏报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治5.室性心动过速、多源性室性早搏、RonT处理措施：亲密视察如发生室颤，马上心肺复苏报告临床医师,尽快将病人转至临床科室进一步救治6.预激伴快速心室率心房抖动处理措施：亲密视察报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治7.心室率大于180次/分的心动过速处理措施：亲密视察如发生室颤，马上心肺夏苏报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治8.心室率小于40次/分的心动过缓处理措施：亲密视察阿托品0.5-2.Omg静注报告临床医师，尽快

11、将病人转至临床科室进一步救治三、放射科1.紧急值报告范围气管、支气管异物液气胸、尤其是张力性气胸（肺脏压缩大于50%以上）急性肺水肿心包填塞、纵膈摇摆食道异物消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）外伤性膈疝严峻骨关节创伤：脊柱骨折伴脊柱长轴成角崎形多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及液气胸2.紧急值管理I）放射科操作人员必需熟识X光机性能，拍片前仔细阅读申请单，具体了解患者的病情资料，依据拍摄部位及检查目的做好拍片工作。2）对于紧急重症患者要求做X线检查者，必需由相关医师携带急救用品陪伴。3）遇以上紧急值范围状况时，检查完毕后尽快出片，诊断医师于15分钟内将检查结果电话通知主管医师，并在紧急值记录本上记录，

12、内容包括：病人姓名、病区、床号、片号、拍片部位、诊断看法、接电话人及打电话时间。4）造影检查前，告知患者及家属留意事项及可能发生的状况，嘱其在知情同意书上签名。工作人员须熟知造影剂过敏抢救预案，驾驭适应症及禁忌症，造影前须做过敏试验。5）机房配备有氧气、血压计、急救车（包括急救药品和急救物品等），由专职护士定期检查效期并记录，科室全部人员必需娴熟操作运用，娴熟驾驭徒手心肺复苏。6）在拍片、造影检查时，发觉外伤大出血、昏迷、过敏反应等紧急状况，应马上停止检查，通知急诊科医师，并同时检测血压、脉搏状况，进行现场急救。四、CT室1.CT检查紧急值报告范围严峻颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期硬

13、模下/外血肿急性期脑疝颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）液气胸、尤其是张力性气胸（除外及查病人）肺栓塞急性主动脉夹层消化道穿孔急性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血眼眶内异物2、紧急值管理1）紧急值报告责任人：正常上班时间由主班医师负责，夜班及节假口由值班医师负责O2）紧急值报告方式：临床诊断报告，电话告知或当面告知接诊医师。责任人向临床医师报告后刚好在紧急值记录木上登记。3）对于紧急重症患者要求做X线检查者，必需由相关医师携带急救用品陪伴。4）造影检查前，告知患者及家属留意事项及可能发生的状况，嘱其在知情同意书上签名。工作人员须熟知造影剂过敏抢救预案，驾驭适应症及禁忌症，造

14、影前须做过敏试验。5）机房配备有氧气、血压计、急救车（包括急救药品和急救物品等），由专职护士定期检查效期并记录，科室全部人员必需娴熟操作运用，娴熟驾驭徒手心肺及苏。6）在拍片、造影检查时，发觉外伤大出血、昏迷、过敏反应等紧急状况，应马上停止检查，通知急诊科医师，并同时检测血压、脉搏状况，进行现场急救。五、超声科1.紧急值报告范围急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏或肾脏等内脏器官裂开出血的紧急病人大量心包积液，急性心包填塞怀疑宫外孕裂开并腹腔内出血中晚孕脐动脉舒张期血流消逝或反向2.紧急值管理1）超声科医师每年进行心肺复苏等急救培训，科室配备有急救车及急救药品，遇危、急、重症患者，可在第一时间进行相应

15、必要的急救措施。2）马上与相关科室人员联系，尽快治疗，并做好电话记录（格式见后附表）。六、病理科D紧急值报告范围对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。外检出现异样可能引起患者损害并引发纠纷者。2）紧急值管理1）术中快速诊断，要求临床严格驾驭适应范围和检查范围，病理医师按规定在30分钟内报告，并具体记录接受时间和报告时间、报告内容。2）由副主任医师以上人员阅片并发文字报告，检查正确为准，必要时和手术医师刚好沟通，力求诊断精确、快速。3）对于难于即时快速诊断的病变，应向手术医师说明状况,恰如其分地签发病理学诊断看法或告知等待石蜡切片进一步明确诊断。4）冰冻剩余必需常规石蟒切片。5）常规活检若有病理诊断与临床有重大分歧或标本与切除组织不符时，刚好和临床沟通并向上级主管部门报告。6）若发觉因而大误诊而切除了脏器，可能引起医疗纠纷，刚好向上级主管部门回报，刚好解决问题。附件2：医技科室紧急值管理记录回访患者转归检验号患者姓名住院号科室/床号诊断/紧急值项目电话通知时间接电话人治愈好转死亡回访时间临床科室紧急值记录检验号患者姓名住院号科室/床号诊断/紧急值项目电话通知时间接电话人所报告的医师报告时间质控科紧急值报告记录抄报追踪表抄报科室：抄报时间：年月科室姓名性别年龄床号病历号检查项目检查结果