临床暴发性心肌炎病理、病因、诱发因素、发病机制、临床表现、辅助检查、治疗及预防措施.docx

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1、性、坏死和功能失常：细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因广造成损害。2、免疫介导的损伤病毒侵蚀组织造成损伤释放的细胞因子，一方面会导致炎症水肿，另一方面可趋化炎症细胞，包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中的浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。临床表现暴发性心肌炎起病急骤，病情发展迅速，预后凶险，会在数小时内出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死，然而其早期临床表现差异很大，且不典型。流行病学发生于任何年龄（282岁）的患者，儿童及青壮年多见，男女发病率没有差异，可发生于任何季节，冬春季稍多发，起病急，病情进展迅速为特

2、点。病毒感染前驱症状以发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹污等为首发症状。许多病人早期仅有低热、乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续35天或更长。心肌受损表现极度乏力、胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头昏、食欲明显下降等。血流动力学障碍血流动力学不稳定是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的(3)监测血常规、心肌的、肝肾功能、电解质、凝血功能、血乳酸、血气等各项实验室指标；(4)开始即做床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患者可根据情况适时复查：(5)床旁超声心动图，因病情变化快可一口多次，评估心腔大小、室壁运动状态及

3、左心室射血分数改变：(6)有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压或PICCO监测等。2.一般治疗吸氧，绝对卧床休息，避免情绪激动，进食清淡食物，对症降低体温：改善心肌能量代谢；补充水溶性及脂溶性维生素；预防性使用质子泵抑制剂。(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动：(2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐：(3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；(4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q1.O等)，曲美他嗪应用有助于改善心脏功能；(5)补充水溶性和脂溶性维生素；(6)液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；(7)使用

4、质子泵抑制剂防止应激性渍疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素的患者：(8)高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非附体类抗炎药。3 .抗病毒治疗奥司他韦、帕拉米韦等药物可抑制流感病毒的神经双酸的，从而抑制新合成病毒颗粒从感染细胞中释放及病毒在人体内复制播散，对A型和B型流感病毒有作用。磷酸奥司他韦胶囊推荐在需要时使用（75mg口服，2次d）.帕拉米韦为静脉给药的神经氨酸筋抑制剂，推荐300600mg静脉滴注，1次d,连续使用35C1.鸟甘酸类似物可干扰病毒DNA合成，常用的阿普洛韦对EB病毒等DNA病毒有效，而更昔洛韦（0.50.6g/d静脉滴注）则对巨细胞病毒有效。4 .免疫调节治疗（

5、1）糖皮质激素：可抑制免疫反应，减轻毒素作用，消除变态反应，增加心肌细胞溶旃体膜稳定性，改善心室收缩功能。（2）免疫球蛋白（IVIG）：帮助机体清除病毒，降低免疫反应,减轻细胞损伤，减少恶性心律失常，改善心脏功能。5 .生命支持治疗是“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节（1）循环支持主动脉球囊反搏（IABP）降低心脏后负荷，减轻心脏负担，减少心脏作功，增加前向血流，增加体循环灌注，帮助患者度过急性期。体外膜肺氧合（ECMO）是“人工心脏”和“人工肺”的结合，它能将血液经管路引到体外，通过膜肺氧合后，再泵回体内参与全.号循环灌注，通常与IABP联合使用，使心脏得到充分休息，为心脏功能的恢

6、复争取更多的时间.（2）呼吸支持首先使用无创呼吸机辅助通气，若配合不佳或效果欠佳，可行气管插管及有创机械通气。（3）连续肾脏替代治疗（CRRT）可清除体内毒素，减轻炎症反应，维持电解质、酸碱平衡，减少组织水肿，改善因心功急剧恶化导致的急性肾损伤。每天可进行8-12小时，甚至更长。6 .休克与左心衰药物治疗在生命支持治疗的基础上，可酌情加用药物治疗。（1）休克根据休克的原因进行治疗，若患者因大量出汗、呕吐、腹泻等导致容量不足时，可适当补液；根据动力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉明治疗，以暂时维持基本生命体征，为进一步治疗争取时间：除了明显失液外，补液治疗需要渐进，切忌太快；仅可短暂应用受体激动剂，长期使用可导致组织缺氧加重甚至造成不可逆器官损害及死亡；使用多巴胺也容易导致心率明显加快和室性心律失常（如早搏、室速，甚至室嵌），增加心脏负担，应予注意，尽量减少使用；作为抗休克治疗的一部分，糖皮质激素应尽早足量使用。（2）急性左心衰竭包括正压呼吸、血液超灌和利尿剂，在心率明显加快时小剂量应用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂，以免增加心脏耗氧和心律失常。对于心力衰竭严重甚至心原性休克的患者，需积极使用生命支持治疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器的灌注，使心脏得到休息,以帮助患者度过急性期。