临床护理文书管理制度.docx

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1、临床护理文书管理制度临床护理文书管理的基本原则1）护理部依据广东省临床护理文书规范中的临床护理文书质St评价内容修改和完善本医院的护理文书顺崎评价标准，危Hi患者护理记录班时检点，保证记录的出实性.2）护理文H质埴管理实施分娘管理制度.要重视护士的并写和表达实力的培育。重视护理文书书写过程质量限制.护理文书的质盘限制权限下放到组长.高级贲任护士、专科护士.护士长要刚好审查和修改下欲护士书写的护理记录.3）护士应熟识首次护理记录单.护理记录单.专科护理的等各类护理文书的运用范困.运用护士层级、书写内容和方法。4）护理文书是解决医疗中故争议的重要证据.每个护士要重视自己的法律权利.做好住院病历的管

2、埋.病历东加锁，留意防止病历资料被偷窃.抢夺，5）护理文书是解决争议过程中的由要举证材料，护理文书或记录必需依据医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改.伪造.院度.销毁、抢夺、窃取病历。保持其精确性,完整性、真实性,纳入病案资料一并保存.住院病历：一般由医院管埋,患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资格在发生争议时，共同时存.门诊病历：在医疗机恂建成有椭历档案的门诊患者,由医疗机构保管，未建有稠历档案的.用患者自己保管.6供应法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单.护理记录单.手术专科护理记录单，不行复印首次护理记录单.专科护理单.交班本等，7）各病区

3、要妥当保管医瞩执行单，严格执行“谁执行俄签名”的规定,各种执行单保管时间为一年,依据时间依次放置.以利于查询.8）各护理单元科依据专科特点.提出修改护理文书书写格式的要求，般过医院护理部护理侦审管理委员会和专科护理委员会同意井在案后，方可在临床运用。临床护理文书质量的分级管理.1）翻床护理文书质fit实施分级管理.2）临床护理文书质疑的层级管理组织是由责任护士,护理用长或护士长.护理班辰管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组共同机成的三线组织架构，各层级对护理文书担当不同的甘仔.责任护士的职贲是驾驭患者病情.运用医学护理学学问和技能,正确实行护理措施.对实际护埋过程予以就确好的

4、记录.护士长.护士组长要对生者状况及护士的工作侦崎进行评估推断，分析彰响护理文B的质星因素是护士实力、支持系统,落实培训或其他,特殊要从临床护耳的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录.要依据护理文书出现的何超.不断请视护士对调整本专科核心制度的理解,两整工作流程，修改,补充及完善工作指引.医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实状况，批准修改.补充及完辔后核心制度的实施,宏观调控护理质房的现状，做出包括对接性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调用.3）各层徼人员应对临床护理文书历Ift进行定期的分析.总结.并提出改进的看法和跟进实帐效果,4）各层级人员的职员应在护理实施中得到良好的体现，井反映在相应的护理文H上。5）临床护理文书由责任护士实时记录,独立完成.干脆反映患者的病情转归和治疗护理过程.护士记录的质敏,取决于护埋文书质限分徼管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清晰驾驭护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的道时指导，获得充分的培训和带教.