临床护理论文(护理日志).docx

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1、临床护理论文（护理日志）临床护理工作日志题目冠状动脉粥样硬化性心脏病护理日志姓名学号系（院）护理学院班级指导老师2014年0月月。日一、接诊该天3（一）患者的一般状况错误！未定义书签。（二）诊断3（三）病史3（四）今日治疗3（五）协助检查5（六）系统评估与护理安排5（七）护理总结报告8二、患者动态病情变更及护理.9（-）病史演化10（二）治疗变更12（三）试验室检查及协助检查14（四）护理问题及针对性护理措施14（五）健教15（六）收获及心得15三、生理病理分析15四、护理工作心得与建议16一、接诊该患者第一天患者：XXX床号：10性别：女年龄：50住院号：5628697入院日期：2014.2

2、.28手术日期：/过敏史：无手术史：无文化水平：小学宗教信仰：无职业无经济状况：新农合家庭支持系统：有家人陪伴（二）诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（三）病史（二）诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（三）病史主诉：发作性胸痛一年，再发加重两小时。现病史：患者于一年前出现无明显诱因胸痛，位于心前区，城烧灼样，拒接，伴大汗，伴意识丢失，持续半小时后缓解,无咳嗽，咳痰，无恶心呕吐，无大小便失禁，未诊治，后上述症状发作四次，与活动劳累无关，每次发作伴意识丢失，自行口服速效救心丸治疗。两小时前患者突发胸闷意识加束，门诊以冠心病收入院，病程中，睡眠差，饮食可，大小便未见异样化验及特殊检查：体格检查：P:92次/分T

3、:36.5CR：23次/分Bp：90/6OmnIHg,神志清晰，精神可,发育正常。口唇无发绢，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR92次/分，心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无肌惊慌，无压疝及反跳痛，双下肢无浮肿。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（四）今日治疗医嘱（四）今日治疗医哌：静脉用药：参麦注射液、左卡尼汀针口服用药:阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片、洛伐他汀胶囊、曲美他嗪片*万爽利片处理/护嘱：护理常规内科护理常规级别一级饮食低盐低脂饮食监测生命体征频率：36.5CP:92次/分BP:90/6OnInIHg呼吸：23次/分活动：卧床休息特殊：持续吸氧、家屈陪护药物一览表药名/类别作

4、用、机制剂量给药途径护理措施给药时间药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间阿司匹林肠溶片*拜阿司匹灵片用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房抖动、人工心脏瓣膜、动静脉暖或其他手术后的血栓形成.也可用于治疗不稳定型心绞痛0.1g口服【留意事项】患哮喘、花粉性鼻炎、或慢性呼吸道感染（特殊是过敏性症状）患者，和对全部类型的镇痛药、抗炎药和抗风湿药过敏者，在运用阿司匹肠溶片有引起哮喘发作的危急（即镇痛药不耐受/镇痛药诱发的哮喘）。在运用前应询问医生。对其它物质有过敏反应如皮肤反应、瘙痒、风疹的患者同样也应在用药前询问医生。qd洛伐他汀胶囊用于高脂血症，高胆固醇血症，心血管内科20

5、mg口服【留意事项】1.用药期间应定期检查血胆固静和血肌酸磷酸激醯。应用本品时血氨基转移甑可能增高，有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能试验。2.在本品治疗qn参麦注射液用于休克，冠心病,慢性肺源性心脏病，粒细胞削减症，心肌炎，急诊科，呼吸内科，血液科，心血管内科60m1.静脉注射1、本品不宜在同一容器中与其它药物混用。2、本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量，所以运用前必需对光检查，发觉药液qd出现混浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能运用。左卡尼汀针用于低血压，高脂血症，心律失常，内分泌科，心血管内科2g静脉注射在肠胃外治疗前，建议先测定血浆卡尼汀水平，并建议每周和每月监测，监测内容包括

6、血生化，生命体征，血浆卡尼汀浓度（血浆游离卡尼河水平为3560mo1./1.）和全身状况。药品在运用前务必用眼细致视察有无异样和变色。药代动力学和临床探讨表明，用左卡尼汀治疗血液透析的ESRD患者，可以提高血浆中左卡尼汀的浓度。qd（五）协助检查（五）协助检查项目结果心脏彩超三尖瓣返流，左室舒张功能减低。心电图有明显的S-T段压低，T波倒置。（八）系统评估与护理安排住院病人首次护理评估单（六）系统评估与护理安排住院病人首次护理评估单科别内一科床号10住院病历号姓名XXX性别：。男女诞生：1965年月日年龄：50岁（说明：按公历填写：年龄为实足年龄）文化程度：文盲口小学00步行口扶行口轮椅口担架

7、其他）（说明：如拄拐杖等）主诉：发作性胸痛一年，再发加重两小时。入院介绍：O入院须知。环境设施口经管医护人员。饮食口平安管理制度（说明：勾了疾病相关学问，还须要在后面的横线上详细注明哪些疾病相关学问）2告知疾病相关学问说明：实行什么卧位、休息、禁食、外科，术前打算目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥当固定、防止扭曲、脱落等；说明：实行什么卧位、休息、禁食、外科，术前打算目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥当固定、防止扭曲、脱落等：其他说明：病区便民措施：（血液病:活动时不要远离病房，避开外伤；高血压病：变更生活方式的重要性；糖尿病

8、学问及防治技能学问）;（血液病：活动时不要远离病房，避开外伤：高血压病：变更生活方式的重要性；糖尿病学问及防治技能学问基本状况评估意识状态：。清晰口模糊口昏睡口昏迷营养：2正常口肥胖口消瘦恶病质体位：O主动体位口被动体位口被迫体位（口端坐位口半坐卧位口侧卧位（说明：评估被迫体位的，需描述详细的强迫体位，如:端坐位、侧卧位等）口俯卧位口其他）（说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内）皮肤黏膜：口正常口压疮口烫伤口外伤口其他（如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疳肿（尤其是危急三角区）、破渍、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）：皮肤痒、痛、感觉异样。糖尿病足：描述详细部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。

9、如颜面浮肿、脓疱疮、疥、痹肿（尤其是危急三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团皮肤痒、痛、感觉异样。糖尿病足:描述详细部位、范围、程度：可填写手术切口、疤痕。）饮食：口普食口半流质口流质口禁食口鼻饲0治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食）排便:。正常口便秘（1次/日：协助排便:口无口有）口腹泻（次/日）口失禁口造痿（能否自理：口能否）口其他（脓血便、陶土样大便）排尿：0正常口其他药物：食物：吸烟：O无口无口正常口尿失禁过敏无无有饮2间或0焦虑口尿潴留不不酒：口常常口恐惊口排尿困难详详口每天情口无望口留置尿

10、管有有绪：口抑郁口跌倒风险评估生活自理实力:2完全H理部分闩理口完全不能臼理跌倒史：。无口有活动实力：口正常活动障碍口偏瘫口截瘫口其他（说明：如有活动障碍应当在其他栏内详细注明如行走时无力）协助用具：。无口手杖口拐杖口轮椅口助行器口义肢口其他（说明：假如勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法）睡眠：口正常。入睡困难口多梦口早醒口失眠（药物协助：口无口有）（说明：假如有睡眠质量差等状况，肯定要在入院介绍后面注明宣教措施）视力：。正常配戴眼镜视力模糊口青光眼口严峻视觉障碍口失明表达实力：。正常口缺乏理解表达困难口语言障碍其他（说明：假如是聋哑，选择语言障碍，同时要在其他栏注明聋哑）慢性

11、病：口无0心脏病口高血压口糖尿病口脑卒中其他（如：白内障）（说明:如勾了心脏病高血压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教学问）药物治疗：。无口有（说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压药，写详细的药名）（说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压药，写详细的药名）其他：（说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩显、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等；有听力障碍（耳背或耳聋）也在此注明。凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实状况，如留陪、护栏、约

12、束等。）（说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等：有听力障碍（耳背或耳爸）也在此注明。凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实状况，如留陪、护栏、约束等。性质有:）难受评估疼痛：口无0有（部位:心前区：性质（钝痛、针刺样难受、胀痛、刀割样难受、电击样难受等）：持续时间一年（说明：持续时间要和主诉相符）难受程度：0分无痛；01、3分稍微痛；口46分比较痛；口7、9分特别疝：口10分痛012345678910（说明：难受程度超过7分，要在护理记录单上记录缓解难受的护理措施宣教）健康教化认知评估宗教

13、信仰：O无口佛教基督教天主教口其他对疾病的相识：口相识叼部分相识口不相识对健康学问的需求：0有需求口无需求其他：说明：指在住院病人首次护理评估单中未被列入，但与患者身体状况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救说明:指在住院病人首次护理评估单中未被列入，但与患者身体状况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救】20护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明详细状况。入院外带入2008年年4月月M日日IOpm置入的胃肠减压引流管（或院外带入胃肠减压引流管1根；或患者自述置管根；或患者自述置管10余天，详细置管日期、时间不详）与医生记录应相符护士签名：胡亚楠/王洋（七）护理总结报告第一天班内患者一般病情，存

14、在的任何问题和异样发觉（发生的病情变更包括异样的检查等）第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异样发觉（发生的病情变更包括异样的检查等）：患者男性，神志清晰，精神可，发育正常，养分良好，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，口唇无紫细，扁桃体无肿大，鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部左右对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR92次J分,心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸正常，未见肠胃端动波，未见腹壁静脉曲张,腹软，无肌惊慌，无压痛及反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音。脑膜刺激征、巴宾斯基征等病理反射均未引出。本班内你为患者做了什么（实行的治疗和护理）？1.赐予测量身命体征,系统体格检杳，评估患者乏力程度，胃纳状况，夜眠休息状况，记录了病情的变更。2 .遵医嘱予阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片洛伐他汀胶囊口服，赐予静滴参麦注射液，左卡尼顶针，等等。3 .指导患者低盐低脂饮食，多喝水等。4 .嘱咐患者不要过多活动，按时休息，保持足够睡眠。5 .提示家属陪伴，留