临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表.docx

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1、临床科室医疗质量与平安管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准Is质量管理组织健全，质量管理与改科主任不熟识全面质量管理内容或不清晰科室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重点，对质量改进缺乏支配性续改进工作，落实“方案内容要求，缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、每月未开展自查，无记录（质量管理单项推翻内容）条质2、科室质量管理小组按此标准进行自自查不到位缺量查，每月至少一次科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理未按规定召开科室质量与平安例会，无记

2、录53、每月召开1次科室质量与平安（50）缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管未体现全面、全过程质量管理理，有记录未对医院质量小组查出的质量缺陷刚好反馈、整改缺全员质量平安和业务培训4、制定并实施全员质量培训支配科室人员2人以上对质量管理要求不熟识1、能娴熟运用“临床技术操作规范一二、未仔细执行“临床技术操作规范及“医疗护理操作常规”条及“医疗护理操作常规指导临床工作医缺2、以抗菌药物临床应用指导原则疗陷及院发抗菌药物分级管理制度抗规医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则为指南，范无合理运用抗生素的督查记录及处理措施10合理运用抗生素，有督查记录及处理措

3、（30）分施1、员工熟识献血法、医疗机构未落实献血法、医疗机构临床用血管理方法等法临床用血管理方法，医院有临床用血规管理规范，并落实到位未落实临床用血管理规范三、2、以卫生部临床输血技术规范医师对规范内容不了解输一为指南，仔细执行临床用血审核制度，未落实临床用血审核制度血条严格驾驭输血适应症，科学、合理用血，无合理运用血液与血液制品的普查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90%,有督查记录及处理措施；履行未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程输血前相关试验室检查不到位全3序，做到充分告知，敬重患者权益全血及成分

4、输血适应症合格率490%管分理3、制定并仔细落实发生输血反应的应（30）急预案.确保输血平安，严格执行临床未落实输血反应应急预案发生输血不良反应与输血感染的报告处输血不良反应或输血感染发生后未刚好上报理规范及再核对流程，有处理记录及整无处理记录或相关资料改措施1、组织医护人员仔细学习医疗事故处理条例等12部卫生法律法规内容医护人员不驾驭事故发生后紧急封存病历及现场实物程要求，落实邯钢医院医疗事故防范与序一处理预案，遵守“医疗差错及事故报四、未遵守医疗差错及事故报告处理制度”条告处理制度，建立医疗差错及事故登医未建立医疗差错及事故登记本缺记本，对发生的医疗差错事故要马上报疗未登记、探讨发生的差错

5、事故陷告医务科，并刚好登记、仔细探讨、要安无医疗法律法规学习、培训记录扣有医疗法律、法规、规章学习、培训记全2.5录（30）分2、对医疗活动中发生的异样医疗信息要刚好请示报告，增加工作的危机异样医疗信息发生后科室难以处置时未刚好报告感和机敏性扣分项目基本要求缺陷内容得分标准3、仔细执行邯钢医院急危重症患者未仔细执行流程的有关规定救治处理流程，加强对危重患者的管理及危重患者未刚好组织全科探讨视察,刚好进行全科探讨，对科室难以处背科室对危重患者难以处置时未刚好上报的危重患者应刚好上报一对告知内容不了解四、4、仔细执行邯钢医院关于在诊疗活动条未落实告知程序医中加强医患沟通的规定，履行各项告知程缺对入

6、院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务.充分陷病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安敬重患者权益扣以记录（告知事项）全35、处理急危重症患者的应急反应实力缺科室急危重症患者应急处理预案（30）分制定“科室急危重症患者应急处理预案，科室人员对应急处理预案不熟识对预案内容进行模拟训练，要求娴熟驾驭、科室人员不能娴熟操作相关抢救设备反应快速。有明确的人员紧急替代制度对急危重症患者未按时、按规定程序处理并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工件时相关人员能确保按时到位具不畅通1、诊断与鉴别诊断诊断合理，诊断不

7、合理，依据不充分依据充分；有鉴别诊断内容缺鉴别诊断内容五、2、诊疗方案的正确性制定诊疗计一医划，对诊疗支配进行适时评价、探讨、调整，无诊疗支配或不相宜条疗诊疗支配（检查支配、治疗支配）要记载在未经探讨或适时评价、调整缺质病历中陷量3、检查与处理的相宜性（适应证、检查医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情扣控时机、相宜的间隔、是否有针对性等）不相关3制医技科室检查项目（CT、MRk彩有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）分（30）超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入项目缺乏相宜性治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治对检查处置结果的评价看法未记在病程记录中或未根要相宜据检查结

8、果对诊疗方案进行变更与调整4、用药的合理性与平安性处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培育与药无配伍禁忌，避开同类药品重复运用。抗生敏检查结果的支持素应用符合抗菌药物应用指导原则，适发生药物过敏无记载应证明确，立争有细菌培育与药敏检查结果发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、的支持，对易发生不良反应的药物，运用前无记录要告知患方，并记入病历，发生不良反应要同类药物重复应用按制度规定刚好上报、处理。严格执行卫生应用与本病诊治无关的药物部处方管理规定、特别药品管理规定对可能发生的药物不良反应与留意事项未向患者交待等法律法规，做到依法运用特别药

9、品：首次患者首次运用麻醉药品时，医师未亲自诊查运用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊患者首次运用麻醉药品时，未建病历医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署知患者首次运用麻醉药品时，未签署知情同意书并情同意书并在病历中留存相关证件复印留存相关证件复印件件。13项核心制度知晓率达到100%抽查考核不合格六、一查房次数不足医条上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当I、仔细执行三级查房制度疗缺前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用核陷心未执行“首诊医师负责制扣制首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象2度如属他科疾病，首诊医师未支配患者转诊，或跨科收2、严格落实首诊负责制度分（30）治非本专业患者对

10、疑难病例，首诊医师未请示上级医师扣分缺陷内容项目基本要求得分标准死亡病例未探讨六、一探讨时间超过规定期限（患者死亡1周内）医条3、仔细执行死亡病例探讨制度病历中缺探讨记录疗缺死亡病例探讨记录不规范核陷对疑难危重病例未进行探讨，无记录心扣4、疑难危重病例探讨制度疑难、危重病例探讨记录不规范制3度会诊医师不具备会诊资格分5、会诊制度(30)会诊不刚好危重患者未进行书面及床头交接班6、值班与交接班制度交接班本存在漏交或漏接状况大中型手术未进行术前探讨.无记录术前探讨不规范1、术前探讨制度患者术前打算不充分或必查项目未做预防性应用抗生素超出规定规格刚好限要求2、手术分级管理制度：科室依据科内科室未制定

11、手术分级管理方法及各级医师手术权限范详细状况确定本科大中型手术范围，明确各围级医师手术权限，特别状况下如需实施超权未明确科内大中型手术范围限手术要经科主任批准，中等手术由上级医未经科主任批准，医师实施超权限范围手术师批准签发手术通知单.新开展与大型手术医师超越权限签发手术通知单由科主任批准签发手术通知单3、手术签字知情同意制度：患者知情同七、意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新围一开展手术、大型手术、特定范围的手术由具术条非规定人员与患方进行术前谈话及签字备资格的上级医师、科主任负责谈话及签期缺未履行告知义务，在未征得患者、家属或托付人同意字，术中意外处理及术中变更术式由术者或管陷状况下进行

12、手术或变更术式(特别状况除外)术者托付其他手术人员负责谈话及签字。对理扣手术知情同意书无上级医师签名手术目的、必要性、危急性、并发症等应进制2行充分说明.应运用能够理解的语言，对患度分者及家属提出的问题要予以解答(40)4、术中管理制度：严格遵守手术操作科室未遵守手术操作规范规范，术中发生意外状况及变更术式要按规仓)术中出现意外状况或变更术式未按规定要求进行操作定流程进行,落实术中查对制度,凡手术标未落实术中查对制度本都应实施病理诊断.对于肿痛或怀疑肿瘤手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速者应进行术中快速病理诊断病理诊断5、术后管理制度：术后要加强患者全术后未刚好查房或病情视察不刚好、不严密未进行并发症的预防限制或防控措施不到位身状况视察,对并发症要进行早期预防，做出现不应当发生的并发症到早期发觉、刚好处理6、落实病房与手术室之间检查与交接运输患者时未进行确认制度患者交接时无记录及签字存在的问题共项扣分总分：检查人员签名：检查日期：