临床科室医疗质量材料评分表-.docx

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1、医政科三级医院持续改进项目标准（分）一、非手术科室项目科室必备内容评分标准由科主任、护士长1、有质量与平安管理小组工作职1.缺一项扣2分与具备资质的人员责、工作安排和工作记录。2.存在问题扣1分。组成质量与平安管2、有科室适用的各项规章制度、岗3.回答不合格每人扣理小组负责本科室位职责和相关技术规范、操作规程、2分医疗质量和平安管诊疗规范。理。（8分）3、有进行质量与平安管理培训与教育的内容科室有明确的质1.住院重点疾病（总例数、死亡例数、1无记录一项扣2分与平安指标，定两周与一个月内再住院等）记录2.记录不全一项扣1期评价，有持续改2.患者平安（用药错误、输血/输液分。进的效果。（10分）反

2、应、医源性意外穿剌伤或撕裂伤、3.回答不合格每人医源性气胸、院内跌倒/坠床、压疮扣2分等）记录科室3.单病种质量监测管理4.合理用药（以抗菌素管理为主）数20分据5.科室院内感染数据1.科室对二类医疗技术和高风险技科室的医疗技术1.无记录一项扣1分术的管理，实行分级分类管理制度和档案,2.回答不合格每人2.科室新技术、新项目的准入管理有医院医疗技术分扣1分类书目，包括高风险诊疗技术书目.（2分）核心制度知晓状况病房负责人、主治医师和住院医师对回答不合格每人扣2（5分）医疗核心制度知晓度高分回答不合格每人扣2首诊负责制（5分）门诊科室医师对首诊科室、首诊医生分负责制度的要求知晓度高。病历记录不全

3、一项扣三级医师查房制度主治医师、主任医师每周查房频次符1分（5分）合相关要求。1.无记录一项扣2分疑难病例探讨制度有疑难病例探讨记录，应有三级医核心2.记录不全一项扣1（5分）师，应有相关科室人员参与，探讨记制度分。录应记录发言人详细看法、探讨有总40分结看法。1.无记录一项扣2分应有本科室病种的危重症病人抢救危重患者抢救制度2.记录不全一项扣1预案并配有抢救设备、药品，抢救设（5分）分。备应处于应急状态；无过期抢救药3.回答不合格每人扣品；医务人员对危重患者抢救预案知2分晓度高。1.考核不合格一项扣急会诊应在10分钟内到场；会诊医师会诊制度（5分）2分应为科住院以上资质人员；记录书写2.记录

4、不规范一项扣规范。1分。1死亡病例探讨制度应在患者死亡后一周内探讨；记录内1.无记录一项扣2分（5分）容齐全，有三级医师参与。2.记录不全一项扣1分。1.无记录一项扣2分交接班制度（5分）重点突出；医护交班内容相符；有重2.记录不全一项扣1点病人交接记录；夜班有处置，病历分。中有体现；交接班记录规范1.无临床路径则无分科室有临床路径实1.有科室临床路径实施的病种和标值。临床施小组并履行相应准，并保存相关路径表2、材料存在问题每项路径的职责（20分）2.科室每三个月做统计分析，持续改扣2分。20分进3.完成状况不达标每3.要求入组率50%,入组后完成率项扣2分270%4.医生回答不合格每人扣2分

5、科室有患者病情评1.对重点、特别患者的管理有记录1.无记录一项扣5分病情估制度（20分）2.紧急值管理规范2.记录不全一项扣2评估分。20分3.医生回答不合格每人扣2分一、手术科室项目科室必备内容备注1.缺一项扣2分由科主任、护士长与Is有质量与平安管理小组工作职责、2.存在问题扣1具备资质的人员组成工作安排和工作记录。分。质量与平安管理小组2、有科室适用的各项规章制度、岗3.回答不合格负责本科室医疗质量位职责和相关技术规范、操作规程、每人扣2分和平安管理。（8分）诊疗规范。3、有进行质量与平安管理培训与教育的内容科室有明确的质量与1.住院重点疾病（总例数、死亡例数、1.无记录一项扣平安指标，

6、定期评价，两周与一个月内再住院等）记录2分有持续改进的效果。2.患者平安（用药错误、输血/输液2.记录不全一项（10分）反应、医源性意外穿剌伤或撕裂伤、扣1分。医源性气胸、院内跌倒/坠床、手术异3.回答不合格物遗留、产伤、压疮等）记录每人扣2分科室3.单病种质量监测管理4.合理用药（以抗菌素管理为主）数20分据5.科室院内感染数据1.科室对二类医疗技术和高风险技术科室的医疗技术管理1.无记录一项扣的管理，实行分级分类制度和档案,有医院医1分2.科室新技术、新项目的准入管理疗技术分类书目，包括2.回答不合格高风险诊疗技术书目每人扣1分（2分）回答不合格每人核心制度知晓状况（5病房负责人、主治医师

7、和住院医师对扣2分分）医疗核心制度知晓度高回答不合格每人首诊负责制（5分）门诊科室医师对首诊科室、首诊医生2负责制度的要求知晓度高。扣2分三级医师查房制度（5主治医师、主任医师每周查房频次符病历记录不全一分）合相关要求。项扣1分核心疑难病例探讨制度（3有疑难病例探讨记录，应有三级医师，1.无记录一项扣制度分）应有相关科室人员参与，探讨记录应2分40分记录发言人详细看法、探讨有总结意2.记录不全一项见。扣1分。应有本科室病种的危重症病人抢救预1.无记录一项扣危重患者抢救制度（5案并配有抢救设备、药品，抢救设备2分分）应处于应急状态；无过期抢救药品；2.记录不全一项医务人员对危重患者抢救预案知晓度

8、扣1分。高。3.回答不合格每人扣2分急会诊应在10分钟内到场；会诊医师1.考核不合格一会诊制度（5分）应为科住院以上资质人员；记录书写项扣2分规范。2.记录不规范一项扣1分。应在患者死亡后一周内探讨；记录内1.无记录一项扣死亡病例探讨制度（5容齐全，有三级医师参与。2分分）2.记录不全一项扣1分。1.无记录一项扣交接班制度（5分）重点突出；医护交班内容相符；有重2分点病人交接记录；夜班有处置，病历2.记录不全一项中有体现；交接班记录规范扣1分。术前探讨制度（2分）仔细落实术前探讨制度，记录规范。1.无记录一项扣2分2.记录不全一项扣1分。科室对手术（介入、腔1.住院重点手术（总例数、死亡例数、

9、1.无记录则无分手术镜）的分级授权明确到术后非安排重返再次手术例数）有记值。平安个人，有实力测评机录2、记录不全每项（包制，实行动态管理（102.手术后并发症（包括肺栓塞、深静扣2分。括介分）脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口3.医生回答不合入、腔裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/格每人扣2分镜技代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外术）脱出等发生）有记录10分3.手术后感染例数有记录4.围手术期预防性抗菌药物的运用1.有科室临床路径实施的病种和标科室有临床路径实施1无临床路径则临床准，并保存相关路径表小组并履行相应的职无分值。路径2.科室每三个月做统计分析，持续改责（20分）2、材料存在问题20分进

10、每项扣2分。3.要求入组率250%,入组后完成率23.完成状况不达70%标每项扣2分4.医生回答不合格每人扣2分3病情科室有患者病情评估1.对重点、特别患者的管理有记录1.无记录一项扣评估制度（10分）（在术前完成病史、体格检查、影像5分10分与试验室资料等综合风险评估）2.记录不全一项2.紧急值管理规范扣2分。3.医生回答不合格每人扣2分二、医技检查科室：100分（包括放射科、超声诊断科等协助科室和门诊治疗室）切实落实危重患者抢救制度,应有危重症病人抢救预案并配有抢救设备、药品，抢救设备应处于应急状态；无过期抢救药品；医务人员对危重患者抢救预案（急救电话）及外借设备（药品）流程知晓度高。评分标准：科室无相关抢救预案，则无分值；科室抢救预案不全，每项扣10分；抢救药品、设备不符合要求，每项扣10分；医务人员对抢救流程不知晓或不娴熟，每人扣20分；医务人员抢救技能不达标，每人扣20分。4