临床膝骨关节炎预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估及共病人群用药.docx
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1、临床膝骨关节炎预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估及共病人群用药骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种全关节、异质性疾病,以关节软骨损害为主要病理改变,可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织。膝关节是OA最常受累的关节。膝骨关节炎(KOA)主要表现为受累关节疼痛、僵硬和活动受限,部分患者伴有关节肿胀,伴发焦虑、抑郁情绪及唾眠障碍,最终导致患者生活质量下降及身体残疾。问题1:KOA的治疗目标为何?是否可采用达标治疗策略?推荐意见1:KOA的总体目标是减轻患者疼痛,改善关节功能和生活质量,延缓关节结构进展,避免关节畸形和残疾,保证用药安全,避免过度治疗(5,D)KOA的治疗
2、应基于患者与临床医生间的共同决策,遵循个体化的原则,最终达到减轻患者疼痛、改善关节功能和生活质量、延缓关节结构进展、避免关节畸形和残疾、保证用药安全及避免过度治疗的目标。推荐意见2:建议临床医生在KOA的治疗管理中引入达标治疗策略,治疗目标为实现临床改善,尽快达到并维持患者可接受的症状状态(PASS)(5,D)达标治疗(Ireat-to-targe1.)强调以患者需求为核心,通过预设治疗目标、基于标准化的动态评估,严格控制、适时调整治疗方案,从而达到疾病缓解。在类风湿关节炎等慢性疾病中,达标治疗策略的实施显著改善了患者的治疗效果与预后。问题2:KOA患者治疗前是否需进行临床分型?如何分型与评估
3、?推荐意见3:KOA患者治疗前,临床医生应对其进行临床分型,并有针对性地实施个体化治疗。推荐患者接受膝关节磁共振成像(MRI)检查,并依据快速骨关节炎磁共振程度评分(ROAMES)区分炎症型、软骨下骨型、半月板/软骨型、萎缩型和肥厚型五种结构亚型(4,O1 .炎症型:基于MOAKs评分的Hoffa滑膜炎或积液型滑膜炎的最高评分为2分或3分,并且两个特征评分总和为5分或6分;或积液型滑膜炎评分为3分,Hoffa-滑膜炎评分为0分或1分。2 .半月板/软骨型:内侧和/或外侧间室的半月板(即任何形式的半月板基底缺失或浸渍)评分为3分,另一间室的半月板(即任何形式的半月板撕裂)评分为1分,且同间室的软
4、骨损伤,评分为2.1分(基于MoAKS软骨评级)。3 .软骨下骨型:在膝关节的3个间室中至少有一个次区域的骨髓损伤,评分为3分。4 .萎缩型:胫股关节区内所有位置的骨赘评分1分,且胫股关节区的1个或2个间室中至少有一个次区域的软骨损伤,评分为3分。5.肥厚型:在内侧或外侧胫股关节区和艇骨关节区中至少存在一个骨赘,评分为3分;胫股关节区同一间室的任何次区域的软骨损伤,评分不超过1分。问题3:哪些是KoA的高危人群?预防措施为何?推荐意见4:存在下述一项及以上危险因素者为KOA高危人群,包括女性、年龄240岁、超重或肥胖,有膝关节损伤史、伸膝肌群无力及长期从事负重劳动者(2a,B)推荐意见5:针对
5、KOA的高危人群,需明确可控风险因素,并适时实施预防性干预。具体措施包括减重(4,O,避免膝关节损伤和过度使用关节,及伸膝肌群功能训练(5,D)在KOA发生前,通过早期筛查和风险评估,实现及时预警、明确可控风险因素,并根据需要时高危人群实施预防性干预,将有助于延缓或避免KoA的发生。问题4:KOA的基础治疗措施为何?推荐意见6:基础治疗是所有KOA患者的核心治疗方式,治疗措施应包括患者教育、运动治疗(1.a,A),及必要时(体重指数225kgm2)减轻至少10%的初始体重并维持(1.b,A)基础治疗是所有OA患者的核心治疗方式,无论年龄与病情轻重,均应贯穿于OA治疗的始终。已发表的KOA指南或
6、专家共识一致推荐,患者教育、运动治疗及减重是基础治疗措施。问题5:KOA患者接受药物治疗后再次随访需间隔多长时间?如何评价KoA的病情进展?推荐意见7:建议KOA患者于药物治疗后的4周进行首次随访,随后依病情每3飞个月随访一次,直至达到预期治疗目标。此后继续随访,并根据情况调整随访时间(5,D)定期随访能提高患者的治疗意愿和依从性,同时亦是实现达标治疗的必要条件。前期对KOA患者的预调查显示,大部分KOA患者表示愿在就诊后1个月或更长时间内接受再评估。建议KOA患者药物治疗后4周进行首次随访,并以36个月为疗效评价及是否更改治疗方案的时间点。推荐意见8:KOA患者在OA药物治疗中的定期随访应包
7、括药物治疗反应评估、影像学评估、共病评估、可控风险因素评估及疼痛类型评估。其中,药物治疗反应评估和影像学评估有助于评价OA的病情进展(3a,B)药物治疗反应评估:对药物治疗反应的评估有助于评价KOA的病情进展,评估内容应包括(D疼痛评估;包括VAS、WoMAC疼痛量表;(2)功能评估:采用WOMAC功能评分量表:(3)疾病整体评价:PGA评分:(4)药物依从性与安全性评估.问题6:存在共病的KOA患者药物治疗原则为何?推荐意见9:存在共病的KoA患者应首先考虑减重、运动疗法等非药物治疗,应尽量简化药物治疗方案,严格控制用药种类,井需关注药物间的相互作用(5,D)对存在共病的OA患者,应首先以非
8、药物治疗为主,尽量简化药物治疗方案,优先选择获益大、不良反应小的治疗药物,并需关注药物间的相互作用。推荐意见10:合并糖尿病的KOA患者,尤其是1型糖尿病、存在腆岛素依赖和/或血糖控制不佳(糖化血红蛋白7.0%)的糖尿病患者,局部注射糖皮质激素后1至10日内应监测血糖,必要时调整降糖药物(2b,B)推荐意见11:伴有心血管疾病的KOA患者,应首先考虑局部外用NSA1.Ds,谨慎口服NSA1.DS(1.a,A),如需口服NSA1.DS者,应选择最短持续时间和最低有效剂量的药物。时胃肠道出血风险较低的KoA患者,优先考虑非选择性NSA1.DS(如蔡普生、布洛芬等);如胃肠道出血风险高,推荐使用发生
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