主要护理诊断及措施.docx

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1、主要护理诊研及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（I）置患者r半卧位或抬高床头，宇净休息，削减假的消耗“（2）给氧依据缺氧程度确定辄流量及供氧。（3）按医嘱赐予抗感染药物消退肺部炎症，促进气体交换，并视察药物疗效。2,清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。（1）保持室内适当的温度和湿度，激励患者多饮水，防止痰液黏楣不易咳出。（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由卜向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。（3）赐予超声雾化吸入以稀择痰液利咳出，必要时刚好吸痰，保持呼吸道通畅。3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有

2、关护理措施：（1）保持室内空气消爽，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、削减机体消耗。（2）高热期间蜴予清淡、易消化的流胡或半流质饮食.激励患拧多饮水，每日饮水不低于3000m1.（3）亲密视察体温的变更，体温富达39.0。C时，赐予冰块物理降温，降温时留意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、刚好更衣、更换床单被套等。（4）遵医嘱运用抗菌药物,合理支配抗生素输注依次，保证肯定的血药浓度。（5）运用升白细胞药物时应将药物冰箱保存，抽取剂量精确,防止药液奢侈，运用后应留意定期视察血象的变更。4、有出血加重的危急：与血小板降低有关护理措施：（1）常常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀

3、斑，留意视察有无外出血、血尿及大便颜色的变更。（2）抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。（3）避开外伤，各种处置及操作时动作温柔，禁用热敷和乙醉擦浴，避开肌注，削减静脉穿剌。（4）饮食质地松软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、蜴予口腔护理，避开刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾松软，保持外腔潮湿,防干燥出血。5、舒适度变更：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（1）咯血后刚好漱口，嘱患者勿将血液咽下。（2）胸闷气喘时赐予低流量氧气吸入3-5口分，必要时可高流量面罩吸氧7-9U分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的推出。遵医嘱正确刚好为患者雾化及吸痰。（3）细心倾听患

4、者述说不舒适的缘由，帮助患者分析问题，减轻苦痛。6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关护理措施：（1）指导患者定时翻身，下床活动肯定要有人搀扶,防止体位性低血压。（2）创建一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以用进病人的食欲.时病人及家属讲解保持足够摄入M的全要性，激励病人多进食。赐予高蛋白、热量、高维生素、清淡易消化的饮食，（3）遵医嘱赐予养分药物应用.7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及运用两性毒素B有关护理措施：（1）定期化验肾功能+电解质,监测肌好、血洁钾、血清钙的变更。K+较低时,遵医嘱赐予口服补达秀等，或者缓慢净脉泵入氯化钾溶液.（2）定时记录尿液的粒及颜色，见尿补

5、钾.8、导管相关性感染护理措施：（1）患者血小板较低的状况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。（2）严密视察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若视察穿刺部位有渗血或忠界出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等状况时，应刚好更换敷贴，保持局部皮肤干燥，削减感染的发生.（3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用硕伏消毒穿刺点及其四周皮肤6IOcm,无菌敷料澄盖。（4）若仃导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采纳尿激的溶栓处理“9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（I）建立良好的休息环境，刚好熄灯，避开噪音（

6、不耍超过30分贝），为患者创建宁静舒适的氛圉。（2）夜间杳房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。（3）削减探视，限制陪护,刚好清除无大人员，督促患者早点入睡。（4）主动治疗肺部感染.10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关护理措施：（1）卧床休息，严密视察双下肢水肿的范围、程度等。（2）严密监测电解质的变更，保持水、电解质、酸碱平衡。（3）胸闷、气喘时赐予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。（4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、难受,如有以上症状，马上用胶原蛋白材料被盖，将部垫以软枕，防止接着受压。（5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并实行相

7、关措施，防止压疮的进一步发生。11、养分失调：低了机体须耍a,与长期发热消耗增加有关护理措施：（1）争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酊等水平,以了解患者的养分状况。（2）激励患者迸高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者打算可口的食物，必要时请养分师共同制定饮食支配。（3）遵医嘱经静脉输注养分物质。（4）为患者创建良好的进食环境，保证室内空气清爽，削减环境中的不良剌激,包括视觉、听觉、嗅觉（5）患者假如出现口腔炎或口腔难受时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避开刺激性强的谢味品或饮料。12、学问缺乏：病人及家属对相关疾病不解护理措施：（1）关切爱护患者，耐性与患者交谈

8、，通过交谈了解患者对疾病的相识程度（2）采纳多种形式向患者及家属进行疾病相关学问的宣教。（3）创建一个相互敬重、和谐信任的氛围，仔细倾听患者的述说，并仔细解答,激励患者及家属自学有关疾病的学问。（4）语患有相同疾病且史原良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信念。13、口腔黏膜受损：与机体反抗力降低有关护理措施：（1）保持口腔清洁，三粒后及临唾前漱口。（2）嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有剌激的食物.，（3）进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、蜴予口腔护理。14、排尿异样：与血容量不足，肾血管损伤仃美护理措施：（1） 定期检杳肾功电解质。（2） 定时记录尿液的量及颜色，精确记录24

9、小时出入水量。（3）遵医艰赐予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。15、心输出量削减：与体液过多，电解质紊乱有关护理措施：（1）必要时吸氧，限制活动，削减耗氧量。（2）适当限制液体入量.（3）遵医嘱给药,订正电解质素乱。（4）遵医嘱运用加强心肌收缩力的药物，并留意用药反应。16、预感性悲伤：与疾病久治不愈有关护理措施：（1）劝慰和激励病人，与病人谈心，了解其心理变更。（2）向病人讲解并描述石关疾病方面的学问（3）指导病人按时用药，并留意视察药物不良反应，使病人产生平安感，信任感，以达到最佳心理状态。17、自尊紊乱：与患者长期卧床,身体功能丢失有关护理措施：（I）与病人多谈心，找出自尊紊乱的缘由。与

10、病人共同探讨削减这些顾虑的方法。（2）激励病人正确面对疾病，消退悲观心情，主动协作治疗。（3）支配同类病人之间进行沟通，共同担当对疾病的感受。（4）帮助病人毋取家庭与社会的经济支持。18、焦虑：与治疗费用高、预后不清晰及新农合报销事项不了解护理措施：（1）向患者及家属讲解白血病相关学问及协作事项，激励病人提出问题，耐性赐予解答：（2）关切爱护患者，耐性与患拧交谈,通过交谈了解患者对疾病、生活的顽虑，（3）学会采纳量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。（4）讲解Mz目前治疗预后新进展，激励病人提出问题，耐性赐予解答。（5）讲解新农合报销政策,并供应帮助。19,、化疗药物的不良反应护理措施：（1）选择合

11、适进餐时间，可少食多轻，减轻胃肠道反应。（2）避开在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时,哲停进食，遵医嘱赐予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速.，（3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-21.A1.2（）、潜在并发症：有加重出血的危急，与血小板减低有关护理措施：（1）病情视察：留意视察病人出血发生的部位、发展，刚好发觉新的出血、$症出血。结合相关协助检查结果，做出正确推断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危急。（2）一般护理：削减活动.血小板20X1091.,须肯定卧床休息，帮助做好各种生活护理，勒剪指甲等。各项护理操作温柔。削减注射次数，避开用力拍打，止血带过

12、紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。皮卜注射及采血后局部按压时间要长,仃陵结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室内空气潮湿，避开用手捂鼻1少fit出血时可用1%肾腺填塞,并局部冷敷。防止口腔、牙靛出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物.颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模树、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，旦发生，刚好与医生联系，并做好相关急救工作。赐予患衣流质或看半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时赐予开塞露灌肠。21、潜在并发症：有窒息的危急，与咯血有关护理措施：（1）心理劝慰（2）宁岸休息在卧床休息，保持宁静。（3）药物应用止血药物

13、：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5-10U加入10%前荀域液40m1.级微静脉推注，或接若用脑垂体后叶索IO-OU加入10%葡萄糖液25Om1.静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及好娘者禁用。留意视察用药不良反应。冷静剂：对烦躁担心者常用冷静剂，如地西泮510mg肌注.，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。镇咳剂：大咯血伴猛烈咳嗽时用可待因口服或皮卜.注射，年老体弱、肺功能不全行慎用。（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避开饮用浓茶、咖啡、酒等剌激性饮料。多饮水及多食富含纤维索食物，以保持大便通畅。（5）室息的预防及抢救协作应向病人说明唱血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道堵塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息,打算好抢救用品.亲密视察病情变更，留意有无窒息先兆.一旦出现窒息，马上置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块推出；或快速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时马上行气管插管或气管镜直视卜.吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未笈原,应行人工呼吸，给高流S1.吸氧或按医嗯应用呼吸中枢兴奋剂。I可时仍需亲密视察病情变更，警惕再窒息的可能.