附件：北京市医疗机构制剂变更配制单位名称许可申请表（2020版）.docx

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1、受理号：受理口期：医疗机构制剂补充申请表制剂名称：申请事项：口变更制剂的配制单位名称口增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应证口变更制剂的使用剂量口变更/增加制剂规格口变更制剂的辅料口变更制剂的配制工艺口修改制剂的注册标准口替代或减去制剂标准处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材口补充完善制剂说明书安全性内容口改变制剂的有效期口改变制剂的用法，但不改变制剂的给药途径口其它（公章）申请人:北京市药品监督管理局制填表说明1 .申请人名称应当与医疗机构执业许可证中载明的名称一致。2 .制剂名称、批准文号、剂型、规格等项目应按照换发批准文号文件或批件中相关内容填写。3 .制剂类别：应注明化学药品、中药

2、或生物制品。4 .委托配制：未取得医疗机构制剂许可证或医疗机构制剂许可证无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构的中药制剂，应当填写表中相关内容。5 .根据补充申请的事项不同选择填写药学研究项目及结论、药效毒理学研究项目及结论和临床研究项目及结论中的有关内容。6 .填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。7 .本表须打印，A4纸张，一式一份，加盖骑缝章。制剂名称批准文号制剂类别剂型是否委托配制规格原批准的相关内容申请变更的相关内容申请变更的理由申请人单位名称医疗机构制剂许可证编号制剂配制地址联系人（签字）电话委托配制制剂配制单位名称制剂配制地址药学研究项目及结论药效、毒理学研究项目及结论临床研究项目及结论所附资料项目12345声明我们保证：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、医疗机构制剂注册管理办法和北京市医疗机构制剂注册管理办法实施细则等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本品所采用的方法和由本品得到的试验数据；如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。申请人：法人代表（签字）：日期：年月日（公章）