农村留守老年人信息卡、情况统计表.docx

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1、州（市）县（市、区）镇（乡）村农村留守老年人信息卡农村留守老年人基本情况姓名出生年月性别年龄政治面貌享受社会救助类别子女数量经济状况及来源身体状况婚姻及配偶情况是否独居联系电话身份证号家庭住址农村留守老年人子女及照护人信息子女姓名、联系方式及务工去向照护人姓名联系电话照护人与留守老人关系照护人与留守老人签定协议情况及监管人信息结对帮扶帮扶村干部姓名帮扶村干部联系电话登记时间：登记人:季度走访、探望情况登记表第一季度探访情况探访人姓名签名职务探访时间探访地点被走访、探望人签名或按手印被走访、探望人满意度情况满意不满意第一季度探访情况探访人姓名签名职务探访时间探访地点被走访、探望人签名或按手印被走

2、访、探望人满意度情况满意不满意第三季度探访情况探访人姓名签名职务探访时间探访地点被走访、探望人签名或按手印被走访、探望人满意度情况满意不满意第四季度探访情况探访人姓名签名职务探访时间探访地点被走访、探望人签名或按手印被走访、探望人满意度情况满意不满意备注1、此表正面由留守老年人填写或由留守老年人委托他人代填；2,此表反面由都扶村干部填写，并由留守老年人确认。农村留守老年人情况统计表州（市）60岁以上老年人数量6200060岁以上留守老年人数量70岁以上老年人数量70岁以上留守老年人数量80岁以上老年人数量80岁以上留守老年人数量90岁以上老年人数量90岁以上留守老年人数量100岁以上老年人数量100岁以上留守老年人数量小计小计半失能留守老年人数量失能留守老年人数量孤寡留守老年人数量独居留守老年人数量有子女照护老年人数量委托他人照护留守老年人数量农村互助幸福院数量为老服务社会组织数量为老服务志愿者数量此表由州（市）民政部门统计汇总并填写登记时间：登记人：