2024医疗质量安全核心制度（全文）.docx

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1、2024医疗质量安全核心制度（全文）医疗质量安全核心制度定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质俄和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。医疗质策安全核心制度可以说渗透在医疗机构每一位医务人员每一天的工作当中，只有严格遵守医疗质量安全核心制度，才能最大限度地避免医疗事故的发生。对于这18项核心制度，广大医务人员必须在日常工作中严格遵守，才能保证医疗质成，筑牢医疗安全底线“一、病人来了（首诊负责制度）首诊负责制度定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊贡任参照

2、医师首诊责任执行。要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4非本医疗机构诊疗科目范用内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建以患者前往相应医疗机构就诊。要肝医疗活动连续性、医疗活动要体现公益性和社会责任性。二、三级查房制度三级查房制度定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。要求1 .医疗机构实行科主任领导卜.的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限F主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2 .遵循下级医师

3、服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3 .医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4 .医疗机构应当严格明确杳房周期.工作日每天至少杳房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少杳房3次C术者必须亲自在术前和术后24小时内杳房。5 .医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规整流程。6 .开展护理、药师杳房的可参照上述规定执行。要旨1.科主任领导下的医疗团队负责制。2 .通过患者评估来制定治疗计划，而非通过诊断。3 .每个医师的医疗行为都必须通过授权获得，诊疗决策权和诊疗实施权方分离。三、上级

4、也觉得重，请其他科室一起看（会诊制度）会诊制度定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。要求1.按会诊范困，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当山医疗管理部门组织。2 .按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3 .医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4 .原则匕会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中汜录C5 .前往或邀请机构外

5、会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。要旨鼓励专科专治和遵循诊疗规他；急会诊，10分钟到位。四、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）疑难病例讨论制度定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的他圉，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2 .疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时遨请相关科室人员或机构

6、外人员参加。3 .医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当汜入病历。4 .参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。要旨疑堆病例不根据时间，根据本机构诊疗流程来确定；包括治疗后效果不好,非计划的医疗行为。五、经讨论决定手术，堆可以做？（手术分级分类管理制度）手术分级分类管理制度定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、豆杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2 .医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级

7、管理目录。3 .医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4 .医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。要旨制定本机构的手术目求；按每种手术授予每一个医师；建立医师的手术技术档案。六、手术怎么做？（术前讨论制度）术前讨论制度定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医婶必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加C2术前讨论的他围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明

8、确本科室开展的各级手术术前讨论的范用并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊.3 .术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4 .术前讨论的结论应当记入病历。七、这个手术室新开展的手术，得报医务科审批（新技术和新项目准入制度）新技术和新项目准入制度定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规他管理的制度。要求1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经

9、济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。2 .医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。3 .医疗机构应当建汇新技术和新项目审批流程，所彳新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理丢员会审核同意后，方可开展临床应用。4 .新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隙患或技术风险，并制定相应预案。5 .医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范朋，并加强新技术和新项目质量控制工作。6 .医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。7 .医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执

10、行。八、常规备血（临床用血审核制度）临床用血审核制度定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。要求1 .医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。2 .临床用血审核包括但不眼于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血

11、不良反应监测和处置流程。3 .医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。九、术前要用抗生素吧，用什么抗生索药（抗的药物分级管理制度）抗菌药物分级管理制度定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。要求1 .根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2 .医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3 .医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程.4 .医疗机构应当按照抗

12、曲药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。十、护士姐姐来做三查八对（杳对制度）查对制度定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行电核杳对的制度。要求1 .医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2 .每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份杳对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3 .医疗器械、设施、药品、标本等杳对要求按照国家彳关规定和标准执行。要旨1.

13、查对：正确的患者、正确的药物和医疗行为。2针对所有患者的诊疗措施都必须包含杳对过程。十一、送到手术室，麻醉医生叫护士姐姐和手术医生杳对一下做什么手术（手术安全核查制度）手术安全核查制度定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核杳，以保障患者安全的制度。要求1 .医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2 .手术安全核直过程和内容按国家有关规定执行。3 .手术安全核查表应当纳入病历。要旨1.正确的麻醉、手术、手术部位和手术方式是手术安全核查的重要内容。2.三方核杳应贯穿于麻醉前、手术前和手术后；分娩将列入手术安全核杳的范围。十二、楼卜护

14、上打电话来了，你这个病人，几级护理？（分级护理制度）分级护理制度定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。2 .原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3 .医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别，4 .患者护理级别应当明确标识。要旨解决了如何界定各种护理级别的巡视间隔。十三、化验室又打电话来了：有危急值啊！（危急值报告制度）危急值报告制度定义指对提示患者处于生命危急状态的检杳、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，

15、以保障患者安全的制度。要求1 .医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记隶规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递件环节无缝衔接且可追溯.2 .医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检险结果危急值清单并定期调推。3 .出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重显检杳、检验的项目，应当及时复检并核对。4外送的检验标本或检杳项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5 .临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师，6 .医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可迫溯。要旨明确危急值项目、数值（包括住院和门诊，可以有科室独有的危急值）以最快的速度报告临床，电话通知是首选。十四、这个病人呼吸、心跳骤停，赶快心肺熨苏进行抢救（急危重患者抢救制度）急危重患者抢救制度定义指为控