2024结直肠癌腹壁侵犯转移外科诊治专家共识（完整版）.docx

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1、2024结直肠癌腹壁侵犯转移外科诊治专家共识(完整版)结直肠癌(co1.orecta1.cancer,CRC)是常见的恶性肿瘤之一，根据2024年国家赧症中心的最新统计数据显示，我国CRC发病率和死亡率在所有恶性肿痛中分别位居第二位和第四位HoCRC侵犯与转移是其预后较差的最主要原因，肝、肺、腹膜是CRC转移的主要部位，但也可发生包括骨、脑、卵巢以及除腹膜以外的其他腹壁组织的侵犯转移2-3。特别是在腹壁，除单纯腹膜转移外，CRC还可进步侵犯腹壁的其他肌筋膜层结构，或发生除腹膜外的腹壁组织的种植与转移41直接侵犯是CRC累及腹壁的垂婴形式，其发生率为5%22%5o腹壁种植转移的发生率相对较低，早

2、期报告发生率为05%1.5%,但实际可能会更高6-9,来自于CRC死亡病人尸检的结果发现包括切口在内的腹壁转移发生率可达17%10o传统观点认为CRC腹壁侵犯转移一旦发生往往意味着疾病的进展扩散，手术治疗意义不大5,8-9,1.1.-14o行包括腹壁扩大切除在内的根治手术，还会形成巨大的腹壁缺损，而如何对巨大腹曜缺损进行有效修复重建对外科医师而言是一项重大的挑战15o随着对CRC腹鞭侵犯转移认识的深入以及包括材料学在内的腹壁重建(abdomina1.wa1.1.reconstruction,AWR)外科技术的进展，越来越多的研究结果发现对伴有CRC腹壁侵犯转移的病人通过实施根治性手术可使其获得

3、长期生存机会5,13,16目前，国内外已发表多部针对CRC肝、肺、腹膜、骨、脑、卵巢转移诊治的指南或专家共识，但有关腹壁侵犯转移外科诊治的报道非常有限17-23。因此，总结国内外现有文献和临床经验以制定针对CRC腹嚷侵犯转移的外科诊治专家共识，将为CRC伴腹壁侵犯转移病人的临床治疗提供重要的指导与帮助，在中华医学会外科学分会和与腹壁外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学蛆、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专家工作组以及中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会腹壁修更与重建外科学组的共同蛆织下，由包括疝与腹壁外科专家及结直肠外科专家在内的国内多位专家组成本共识意见起草小组，在系统文献检索

4、基础上，于2020-2023年共召开了4次专题研讨会，在此基础上汇总制定本共识。所有问题均严格按照牛津大学循证医学中心循证医学证据评价标准给出推茬意见及证据等级（表】）。腹膜虽然属于腹壁的部分，但单纯腹膜种植转移有其特殊性，其处理可参考相关共识，不在本共识讨论范围内20o1 CRC腹壁侵犯转移的发生机制CRC发生腹壁侵犯转移的原因是多因素的，疾病本身与手术均可造成机体免疫功能受到一定程度的抑制8,11,肿痛的直接侵犯与肿病细胞种植转移是导致其发生的主要原因7,90CRC可与腹壁直接发生粘连并侵犯腹壁各层形成腹壁的肿瘤性侵犯24-25,但CRC与腹曜的粘连并非一定是肿瘤性侵犯，真正的肿瘤性侵犯的

5、发生率约为50%12-13,26-29。有关种植转移的研究结果表明，CRC术中脱落肿瘤细胞检出率可达5%25%甚至更高8,30,这在CRC累及结直肠浆膜层的病人尤为明显8,11,16,31,肿痛穿孔、术中对肿痛组织的直接分岗操作以及取标本时防护不当，可显著增加肿瘤细胞的外溢与种植转移发生的风险7-8,32-330手术所造成的腹壁创面需含纤维蛋白、纤维连接发门和血小板的基质，该基质有利于肿瘤细胞的种植、生长以及逃避宿主的防御，对CRC腹壁侵袭转移的发生具书一定的促进作用34。理论上，淋巴或血行途径同样可导致腹壁转移的发生，临床发现的非手术创伤部位的皮肤、皮下蛆织等CRC腹壁转移可能与其相关9,1

6、1,35-36,但目前尚缺乏直接的证据支持8。虽然对气腹是否会促进肿瘤细胞的播散存在争议，但腹腔镜手术并不增加腹壁转移的发生已为多项临床随机对照试验（RCT）研究结果所证实37-390推荐意见1：CRC腹壁侵犯转移发病机制多样，腹壁直接侵犯与肿痛细胞种植转移是其发生的主要原因（证据级别：2b,推荐等级：B;投票同意率：100%）o推荐意见2：CRC与腹壁的粘连并非一定是肿瘤性侵犯（证据级别：2b,推荐等级：B;投票同意率：94%）。推荐意见3：腹腔镜手术并不增加CRC腹壁种植转移的发生率（证据级别：1b,推荐等级：A;投票同意率：85%）o2 CRC腹型侵犯转移的临床特点CRC腹壁侵犯转移与C

7、RC进展程度有关，多出现在CRC的进展期或晚期，但.也可见于I11期CRC病人7,310发生于右半结肠癌者多于左半结肠癌16,310来自于CRC脱落细胞的种植多发生于手术所涉及的切口、穿刺孔、引流管孔及肠造口24-25,发生时间可在初次手术后的数天至数年26,31,34,40,一般以术后12年内为多见6-7,11,31,但也有发生在术后510年的报告7,9o皮肤与皮下组织转移的发生相对少见6-8,11,35-3611除少部分CRe腹壁侵犯转移为术中探查所发现外8,大多数CRC腹壁侵犯转移表现为术前或术后腹壁触及质地偏硬肿物，伴或不伴疼痛，肿物可位于腹壁肌筋膜层，也可侵及皮肤，甚至向腹壁外突破呈

8、巨大菜花样肿物，并伴溃破、出血与感染34,41-43。侵犯至腹壁的CRC同样可侵及腹腔内其他邻近器官，如泌尿、生殖与消化道器官，并出现相应的临床表现29,位于造口部位者可引起造口的狭窄27,推荐意见4：CRC腹壁侵犯转移的发生与CRC进展程度存关，多出现在CRC的进展期或晚期（证据级别：2b,推荐等级：B;投票同意率：94%）。推荐意见5:CRC腹壁侵犯转移发生于右半结肠癌者多于左半结肠旃（证据级别：2a,推荐等级：B;投票同意率：97%）o推荐意见6：CRC种植转移多发生在腹壁手术切口、穿刺孔、引流管孔及肠造口等手术相关部位（证据级别：2b,推荐等级：B;投票同意率：100%）o推荐意见7：

9、CRC腹壁种植转移可发生在术后数天至数年（证据级别：2b,推荐等级：B;投票同意率：82%）03 术前评估全身状况评估，即需了解包括病人有无吸烟史、手术史、肥胖程度、是否有糖尿病等合并疾病及H前营养状况等一般情况，特别需要r解包括心、肺等重要器官功能，评估美国麻醉医师协会（ASA）评分，明确病人对手术的耐受程度2-3,15,44oCRC肿就学评估，即需根据病人的病史、症状、体征、包括肿痛指标在内的实敷室检杳、内镜检杳以及影像学检杳对CRC病人进行准确的肿瘤学评估，特别需要明确肿病的病理、TNM分期、所在位置、与周围器官的毗邻关系以及包括肝、肺在内的身体其他部位转移的发生情况2-3,17,正电子

10、发射计算机断层扫描（PET-CT）有助于筛查全身转移状况17,31。对于CRC术后痛入了解原手术部位有无复发以及方无其他部位的转移是评估的重点。腹壁状况评估，即需仔细了解包括有无腹部手术史在内的病史以及治疗经过，通过体格检看与腹壁影像学检杳，特别是增强CT或MRI检查，了解腹壁肿痛的大小、部位、范国、局部软组织状况（是否存在污染、感染及其程度）及腹腔内其他器官受累情况口5,44。具备条件的情况下可采用三维可视化技术重建腹壁三维解剖图像，以更好地进行术前规划4,41,45-460对于可能行肌皮海转移腹壁缺损修复的病人，还应进行供区与受区血管的包括超声多普勒、CT血管造影在内的影像学检杳与穿支血管

11、定位，这对于既往右腹部手术史或放疗史的病人尤为重要15,440CRC腹壁侵犯转移病人术前均应进行多学科综合治疗协作组（mu1.tidiscip1.inaryteam,MDT）讨论，制定个体化治疗方案15,46。结直肠外科、腹壁外科、影像科、整复外科、肿瘤科、放疗科、麻醉科、ICU、病理科等多学科的共同参与，有助于更有效地进行手术可切除性评估、手术方案确定以及规避可能发生的手术风险，使病人诊疗策略得以最优化和生存获益最大化口，3,15,17,44,46,推荐意见8：术前需对CRC腹壁侵犯转移病人的全身状况、肿瘤学状况以及腹壁状况进行全面与准确的评估（证据级别：2c,推荐等级：A;投票同意率：97

12、%）。推荐意见9：具备条件的情况下可采用三维可视化技术进行AWR帮助有效术前规划（证据级别：2b,推荐等级：B;投票同意率：85%）推荐意见10：CRC腹型侵犯转移病人的诊治有其H身的特殊性,强烈推荐术前进行MDT讨论，必要时可以先实施术前新辅助治疗或者转化治疗，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等（证据级别：2b,推荐等级：A;投票同意率：100%）。4 CRC腹壁侵犯转移的外科治疗传统观点认为腹壁侵犯转移病人往往预后不佳，随着影像学技术、粒肿瘤药物治疗、放疗、热濯注以及外科技术的进步，包括手术在内的治疗手段使得CRC腹壁侵犯转移的治疗效果取得显著提高47。根治性手术是可切除CRC腹壁侵犯转

13、移治疗的理想的选择4,12-14,25,28,31,48-53,约1/3腹壁侵犯转移的局部晚期CRC可获得根治手术的机会48,对共行包括腹壁、CRC病灶及受累器官在内的RO根治性手术可以显著提高病人的生存与生活质量，术后5年生存率可达37%76%,显著高于非RO切除病人11-14,28,42,54-56。其中，无CRC淋巴结转移者5年生存率更是显著高于伴淋巴结转移者12,16,而非手术治疗病人大多数会在1年左右的较短时期内死亡6-7。来自于美国国家痼症研究所与美国结肠与直肠外科医师协会的研究结果表明，对局部晚期CRC积极行根治性切除术，可以显著改善局部病灶控制以及总体生存28,57-58o在无

14、淋巴结转移的情况卜，单纯的腹壁受累及行根治性切除手术并不改变病人的预后，累及邻近器仃也不影响病人生存42。因此，目前认为对于符合手术条件的伴腹壁侵袭转移CRC病人的最佳治疗方案是行包含腹壁在内的根治性切除术，以达到症状缓解和病人长期生存的目的9,28,42,55,57-59o4.1 外科治疗原则与适应证手术切除腹壁侵犯转移灶是CRC腹壁侵犯转移病人治疗的重要环，对于符合手术条件的病人应进行腹壁切除以及切除后的AWR7,13,31,42,46,54,6Oo术前需仔细评估伴腹壁侵犯CRC获得根治性切除的可能性。对于部分初始不可切除的病人经放化疗、靶向或免疫转化治疗后降期成为可切除病灶时也可适时接受

15、手术，延长病人的无进展生存期以及总生存期，使病人生活质量获得提高17,54,61-63o4.1.1 根治性切除根治性切除(RO切除)是在CRC根治基础上，实施腹壁肿痂的扩大切除，原则上腹壁切除范用应超过肿瘤边缘肉眼正常组织的35cm,并行术中快速冰冻病理切片检杳，以确保腹壁切缘与基底组织无肿痛残余，达到RO切除目的。对于同时合并腹腔内泌尿、消化或生殖等器官侵犯的情况，术中应遵循整块切除原则，一并实施包括受累器官在内的RO切除48o不可因惧怕腹壁肿痛广泛切除导致形成巨大腹壁缺损而采取缩小他围的腹壁切除术，这样会导致根治治疗的失败C由于手术涉及腹壁切除，因此，绝大多数情况卜.是通过开放方式进行，但

16、也有部分通过腹腔镜手术的报道5,40。根治性切除术的手术指征：(1)CRC原发灶能够或已经根治性切除。(2)腹壁侵犯转移灶术前评估为完全可切除。(3)病人全身状况允许，没有不可切除的腹腔内外转移病变。4.1.2 姑息性切除姑息性切除主要是解决CRC腹壁侵犯转移同时发生的并发症，其目的是改善病人生活质量，争取有效控制局部症状，延长病人生存时间，为病人接受进一步治疗提供条件42,55.姑息性切除的手术指征：CRC腹壁侵犯转移术前评估无法行根治性切除，但病人同时伴有腹壁肿物的溃破、出血、感染，严重影响病人的生活质量，在经过MDT严格评估后可考虑行腹壁侵犯转移处的姑息性切除，为后续治疗创造条件。推荐意见11：