医师执业注册申请审核表（样表）.docx

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1、医师执业申请审核表医师姓名：XXX医师资格证书编码：XXXXXXXXXXXX医师执业证书编码：XXXXXXXXXXXX填表时间：XXXX年XX月XX日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 .一律用钢笔.或毛笔.填写，内容要具体、其实，字迹要端正清荒。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申请人情况

2、C姓名XX性别XX民族XX出生日期XXXX年XX月XX日专业技术职务任职资格X身份证号XXXXXXXXXXXXX所学系、专业临床学历本科家庭地址及始编XXXXXXXXXXXXX健康状况良好业务水平考核机构或祖织名称、考核培训时间及结果（根据自身实际情况填写）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问鹿无个人I作经历时间单位技术职务证明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页.2 .医师执业注册（仅供取密医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师申请执业类别临床申请执业范的外科申请执业机构名称XXXXXXXXXX机构登记号XXXXXXXXXX申请执业机构地址XXXXXXXXXXXXX邮政编码XXXXXX单位电话xxxxx拟在该机构执业时间2017年7月本人意见申请人签字：XXXXXXXX年XX月XXn拟执业机构意见意见：同意负责人：（签字印型（XXXX年XXJjXXE1.与拟执业机构我用（劳动）合同的本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别；执业范阚：负责人：执业地点：印章年月口