医疗质量与安全持续改进实施方案.docx

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1、医疗质量与安全持续改进实施方案目的：为保证我院医疗质量持续健康快速发展，特制定医疗质量管理和持续改进实施方案，以便正确有效地实施标准化医疗质量管理。范围:全院各科室1 .健全院科两级质管理组织1.1 医疗质量与安全管理委员会：由院长为主任、分管院长为副主任、医务科、护理部（院感）及临床、医技科、药剂科室主任为成员，委员会下设：质控办设在医务科，分管院长为质控办主任，医务科、护理部、院感科相关人员为成员。负责执行委员会会议决定事项，承办委员会日常事务工作，行使委员会权益。其职责为：1.1.1 在院长领导下，依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医疗、护理、院感质量考核标准。1.1.2

2、 每季度依据质量考核标准对全院医疗、护理、院感质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量与安全管理持续提高。1.1.3 检查和指导各科医疗、护理、院感质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。1.1.4 开展医护人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。1.1.5 每季度组织临床医技类科室对医疗、护理、院感质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。1.2 科室成立质量管理小组：由科主任、护士长和科室其他高年资相关医护人员3-6人组成，其职责为：1.2.1

3、 科室质量管理小组是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全的第一责任人。1.2.2 按照质控办医疗质量考核标准对本科室医疗质量进行经常性自查。1.2.3 检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、卫生院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。1.2.4 依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。1.2.5 定期向质控办报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。1.2.6 每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。2 .医疗质管理方式2.1 科室质控：即实时质控，

4、由各科室质控小组自行进行自查质控，发现问题及时改进。2.2 院级质控：2.2.1 专项质控：由质控办每月不定期开展1次目标为住院病历、单病种质量、医疗缺陷、传染病报告等专项医疗质量进行动态质控；不定期对重点问题进行督查。2.2.2 季度质控:质控办病案质量、各种统计指标、院内感染指标、满意度等，对科级监控情况进行汇总、评价；3 .医疗质管理的具体措施3.1 针对卫生院制定的各项制度进行医疗质量管理科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。3.2 落实和检查首诊负责制三级医师查房制度危重病人管理制度落实和检查首诊负责制三级医师查房制度危重病人管理制度交接班制度会诊制度转院

5、、转科、转床制度临床输血管理制度等核心制度。3.3 对病历进行环节监控和终末监控；落实和检查有关病案各项制度：病历书写基本规范护理文件书写制度病案管理制度等。3.4 落实和检查分级护理制度、护理核心制度情况；3.5 合理用药情况：抗感染药物使用管理规定多重耐药菌管理制度及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。3.6 围术期病人及危重病人管理：落实和检查围手术病人管理制度，手术管理制度麻醉管理制度危重病人管理制度、落实和检查高风险诊疗技术管理办法和病人知情同意操作规定的执行情况。3.7 有效防范、控制医疗风险：查对制度危急值报告制度及时发现医疗质量安全隐患；落实不良事件管理制度和医

6、疗事故防范及处理预案等。3.8 加强院感指标的达标：落实和检查卫生院感染控制制度卫生院感染报告与监测制度突发卫生院感染爆发报告、处置制度等。3.9 加强传染病的及时报告：落实和检查传染病管理制度。4 .建立完善的诊疗质评价和反愦机制，持续改进医疗质量。4.1 现场反馈和处理：在平时专项质控中，质控办及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并提出整改措施，科室及时整改纠正。4.2 科室每月召开一次医疗质量与安全分析会：由科室主任主持，对自控开展的情况进行通报，结合质控办下达的整改意见进行分析，进行整改。4.3 质控办每季度召开一次医疗质量与安全通报会：由质控办组织医务科、护理部（院感）、各临床医技类科室，对质控检查情况收集、统计、评价、汇总、结果进行通报，并进行分析，提出改进意见，督促各科室及时改进。5 .结果运用：季度质控结果与绩效考核及年度的评先、评优挂钩。