医疗机构开展限制类技术备案书.docx
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1、医疗机构开展限制类技术备案书医疗机构名称:备案技术名称:申请备案日期:年月B(填写提交给报送机构当天日期)报送机构名称:卫生健康委员会填写说明及同时提交的材料清单一、填写说明(一)侦报备案书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨.字选变清所易辨.(二)本备案书1份,用A4纸打印,并于左侧装订成生。二本备案书应对如下资料(一)开展临床应用的限制类技术名班和所具备的条件及有关评估材料.(一)本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料(加法公章)(三)技术负责人(限于在本机为注册的执业医师)资质证明材料。(E)与本技术相关的管理制度和应急处置情案,一、医疗机构基本情况名称性质馀合性医院
2、口专科医院其它:医院等投一级一等需与医疗机构副本登记的一致)单位地址许政懒码医务科联系电话医务科技术管理联系人联系电话座机+手机)总占地无双(m)床位致(张)在缠人员(人)医疔机构相应诊疗科目登记情况(需与医疗机构副本登记的一致)本技术要求的相应科空设置情况二、主要技术人员情况1.技术人员总体情况.支术负责人简况(1-3人;超过1人,可复印本表填写,插于本表后面并分别以A,BJA.B.C标记即可).姓名性别出生年月学历学位)职称职务专业专长执业医师费格证书编号联系电话电子邮箱1 .何时何地开给从事水技术的专业工作.2 .本技术所帚的专业培训情况。(1)时间: 2)地点:(3)指导医师:操作例数
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