功检科医院感染管理质量考核标准(分值：100分).docx

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1、功检科医院感染管理质量考核标准（分值：100分）侦控项目项目内容分值助控方式扣分标准扣分蛆织管理与制度1、组织与制度建设:1.1科室有医院感染管理兼职质控人员及职责、1.2建立并定期完善木科富医院感会管理制度。1. 3按时参加感控会议及院科两级培训.1.4院感文档归类齐全，规能，计划总结、规章制度及于P生监测资料齐全.1.5按照分工随感手册及各项记录登记及时、完整。25分1、现场查看资料与落实情况：2、核实小组成员，提问工作职Jt:3、现场提问相关知识缺一项或一项不符合要求，扣I分2、建立科室院照管理文档：2.1医院相关部门发布的与院礴相关的文件.2.2制定落实年、月工作计划并记录2. 3每月

2、迸行院感管理质量分析，有持续质埴改进措施,有记录。2.4科室对院感制度落实情况的监督检查.2.5科室医院感染监测项目结果有记录，IS看资料柒建文档扣1分无科室培训记录扣2分抽查两名医护人员培训记录及相关知识知质控日期:班控人科室:总褥分:3、医院感染有关培训覆盖率90%.每月至少一次院运培训,每次总时长不少于40分钟（可灵活执行，分次培训），有学习笔记，且内容与培训内容一致.1、有院感每周自查记录原始资料.5、使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的-诙性医疗用品和消内药械,一次性使用医疗用品严禁用发使用晓情况,不合格每人次扣0.5分无问题分析、改进措施扣2分基本设施1、区域布局合理,

3、沾污分开.2、空气消毒设施如：紫外线消毒率等性能良好,满足需要.化学消毒剂符合规定，浓度达标。3、物品、仪器等放在固定位置，有明显标识.4、各区门应及时关闭。5、环境清洁符合诊疗及职业防护要求.15分实地杳百一项不符合要求扣1分手卫生和标准防护1、工作人员了解标准防护的主要内容，2、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品.3、工作人员掌握洗手指征及洗手5个指征，执行六步洗手法，依从率60%,正确率达到100%o1、配备有非手触式流动水洗手、干手设施、洗手液、速干手消毒剂,产格执行手卫生规范每次工作结束后，实施卫生洗手并进行卫生手消毒，25分实地杳看提问一项不合要求扣2分提问W1.答不全每项

4、的情扣0.5”分抽查2人洗手,不合要求街人次扣25、防妒用品、职业淤露处理物如1里、帽子、工作服、手套、护目镜等用的齐全，着装规葩，符合要求。6、实施职业安全防护各项措施.工作人员掌握预防锐涔伤的方法及职业暴露的应急处理：发生锐器伤，应立即按照流程执行。然后进行紧急血液测试与报告；职业暴肃于HRV、HW阳性者等，急救、消毒、报告登记后，2处进行紧急血液测试由相应专家指导进行相应的暴露后预防用药，遵撕规范要求执行.7、严格执行标准预防措施等，检&报告单如有污染需经过消毒后发放，8、诊疗操作时必须喊口罩、帽子,可能出现病人血液、体液喷激时,应戴护目镜.分手卫生依从性不达标每人次扣2分消毒隔周1.保

5、持环境、物体表面、地面清洁,诲日开窗通风，每日对台面、椅子、门把手等物体表面用含有效械500mg1.消毒液擦拭,污染时及时清洁、消毒,拖把、抹布专室专用.有标识。2、每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒.用消豫液撩拭或喷洒桌面、椅子、门窗、地面等,然后进行空气消毒，3、介入超声室等带坏风动态消毒机、空调等，每季度对港网进行清清一次,有日常消毒登记.k消毒剂和手消毒剂应注明开瓶时间和到期时间，在有效期内使用，保持瓶毒产密:连续使用中的小包装S7天,开启的大包装消毒剂遵循厂家使用说明，无明确规定使用期25分现场查看杳看记录一项不合要求扣3分限的应根据使用频次、环境温湿度等因案确定使用期限，确保微生物

6、污染指标符合要求。5.紫外线消毒灯按要求强度检测并记录,何周用75%酒精擦拭表面污染的时擦拭.6、超声探头:6.1接触患者破损皮肤、粘胶或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检置的探头，须归到一人一用一清洁一消港或外套无菌服（避孕套）.6.2经皮肤超声检衣的探头，做到一人一用一清沾一消毒6.3超声探头及连接线每天使用后进行终末清洁消毒.超声探头使用专用消粒巾进行消洁消毒，避免使用对探头有损出的消毒剂，如酒精进行探头消毒，有记录.医疗废物1、医疗废物分类收集，医疗废物袋不糊它用，登记资料齐全，保存至少5年2、传染性废物双层坨圾袋.并注明“传染性”字样.3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范.k登记本记录规范，无漏夜、不准代签字，j月与哲存处记录不得有误差.5、各垃圾桶加瓶、清洁,每天消据,有记录.6、生活垃圾与医疗废物不得混放.10分查看记录实地查看一项不合要求扣1分