医疗植发毛囊种植协议书范本.docx

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毛发种植协议书HairFo1.1.ic1.eTransp1.antAgreement毛发种植还您往日风采与自信WUa1.sogrowhairsty1.eandse1.f-confidenceofthepast患者姓名name性别sex年龄age民裳nationa1.ity我系地址address联系电话te1.身份证号码IDcardNo.手术方式operationmode手术费operationcost脱发类型typeofhair1.oss怖议内容：1,凡在本院进行自体毛发移植手术者，术后移植毛囊存活率可达95%以上。瘢痕（如各类烧伤、创伤、疾病等）毛发移植手术，毛发移植存活率可达80%。2 .如果患者术后年移植毛囊未分别达到上述存活率，本院将免费进行第二次加密手术。3 .如果患者术后移植区不长新发，本院将退还全部手术费。4 .种植后新发自然健康生长，如果在非物理、化学、疾病等情况卜脱落，本院退还全部手术费。5 .为保证种植单位透明性，患者可在术中当面清点毛囊数量。患者（签名）：年月医生（签名）：年月日