医院感染暴发报告及处置制度.docx

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1、医院感染暴发报告及处置制度1 .目的建立感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作程序和工作预案，明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确、反应迅速、管理规范，提高感染暴发的防控和处置水平，降低感染造成的伤害。为进一步规范感染暴发报告及处置，根据国家法规要求结合医院实际制定医院内感染暴发及处置基本制度。2 .范圉本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。适用于医院各科室3 .释义（一）涵义。是医院及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置

2、等措施的规范性要求。（二）基本要求。建立医院内感染暴发报告责任制，强化医疗机构法定代表人或主要负责人为第一贡任人的定位；制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组，指导开展感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处宜。强化各级具有报告贡任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何,都应当按规定逐级报告本机构感控部门(或专职人员)和法人代表人或主

3、要负责人。制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。4 .主要内容：感染暴发报告及应急预案医院发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调杳、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。进一步规范医院感染暴发报告,尽早采取应急措施，提高处置能力，最大限度地降低危害，保障医疗安全，根据卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范等相关规范结合我院实际，特制订医院医院感染暴发报告及

4、应急处置预案。I、组织机构及职责(一)为加强对医院感染控制的组织领导，明确相关职贡，成立院感暴发防控领导小组。组长：XX副组长：XX成员：院感科、医务科、护理部、门诊办、设备科、微生物室、总务科、保卫科等科室负责人及各科室主任、护士长。领导小组下设办公室在医院感染管理办公室（电话：IimJE办公时间80000）,负责具体日常工作。工作职责：领导小组负贡研究并制定医院感染控制预案；发生医院感染流行时对应急处置进行技术指导：对感染病例实施医疗救治、护理，提出相应的预防控制措施:统筹协调相关科室、部门开展工作：指导应急处置安全防护；按相关要求向屈地疾控中心和市卫生行政部门报告情况，落实消毒隔离制度。

5、（二）疫情报告管理组：医院感染管理科负责收集院感病例信息和上报院感暴发疫情。（三）各部门在感染暴发应急处置中的职责：1、医务部：负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护：组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪；协助相关科室开展调查与控制。2、护理部：协助开展医院感染病例暴发调查与控制，调配护理人员落实消毒隔离措施、参与救治护理及感染病人转诊后的终末消毒护理工作。3,微生物室：负货现场标本采集、检测，及时做好病原学检查工作。%院感科：协助公共卫生科做好流行病学调查，指导个人防护措施、消毒隔离措施落实，必要时采集标本，按相关要求向屈地疾控中心和市

6、卫生行政部门报告感染暴发情况，负责感染病例信息收集、整理，撰写医院感染暴发评估报告等工作。5、门诊部：负责患者门诊检查时的消毒隔离措施落实，公共卫生科负责传染病疫情流行病学调查及上报o6、药剂科、总务科、保卫科：负贡所需药品、设备、器材、设施、防护用品、消毒药械储备、警戒等保障工作。IK预防医院感染暴发的措施1、各科室认真开展医院感染病例监测，尽早发现感染流行暴发隐患，及时采取控制措施，做好“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。2、临床医生及时识别感染、医院感染、感染暴发，治疗使用抗菌药物前送检标本，掌握合理使用抗菌药物原则。3、检验科微生物室，每季度对检出病原体进行分析，如短期内发现病原体聚集

7、现象，及时（2小时内）通知医院感染管理科及临床科室。如遇公休或其它特殊原因，应报院总值班，由院总值班通知院感办，院感办报告分管院长。4、各科室加强医务人员手卫生管理，各职能科室加强监管。5、加强医源性感染因素监测分析，做好消毒灭菌与隔离。6、加强重点环节、高危人群医院感染预防控制管理及风险评估。7、医院感染管理科在病例监测、消毒灭菌效果监测、细菌耐药监测、环境卫生学监测、三管一部位监测、血液透析监测等基础上,定期分析监测资料；当发现有感染暴发迹象时，向感控委员会报告,组织专家进行有针对性的调查、分析、研究。8、医院感染管理科根据分析核查结果，向医务部、临床科室、护理部、药学部及总务科通报，以利

8、于及时采取应急处置措施。9、医院感染管理科及各科室加强培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。IIK医院感染暴发报告（一）院内报告程序1、各科室发现疑似医院感染暴发时，主管医师应立即通知本科室质控小组，由科室负责人及时（2小时内）报告医院感染管理科、医务科、护理部；医院感染管理科立即进行医院感染暴发信息核查。核实后立即向分管院长汇报再由分管院长上报院长。2、遇到特殊情况，可直接上报院长。3、分管院长接到报告后，召开医院感染管理委员会会议，启动感染暴发处置预案，做出初步评价，由院长讨论决定后上报市卫健委。（二）医院感染暴发的报告具体时间要求1、经调杳证实发生以下情况时于12小时内向市卫健委及疾病

9、预防控制中心报告。（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2、发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向市卫健委报告及疾病预防控制中心报告。（I）10例以上的医院感染暴发：（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医院感染属于法定传染病的，除院感办按感染暴发程序报告外，门诊办预防保健科按照中华人民共和国传染病防治法等规定进行报告，并做好转诊及终末消毒工作。IV、医院感染暴发控制措施1、医院感染暴发流行时，领导小组

10、负责确定应急预案的启动。由领导小组统一指挥、调度相关科室及工作人员：遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，及时进行流行病学调查处理。医院感染管理科负责消毒隔离指导。临床科室积极救治，查找感染原因，配合调查和执行控制措施。2、控制感染源：对医院感染病人、可疑传染源（包括密切接触者、环境、物品等）进行病原学监测采样后，对病人和疑似病人应及时隔离，积极做好仪器、物表、空气的清洁消毒和诊治工作。法定传染病患者及时组织转诊并做好终末消毒处置工作。3,切断感染途径：确定感染途径（如接触物品、水、空气、E沫、食物、血液、血制品、药品、药液、诊疗器械等），采取相应的控制措施。4、保护易感人群：积

11、极采取相应措施，切实保护易感人群，控制感染和再次传播，必要时暂停收治新病人。5、严格遵循标准预防，医务人员在加强消毒隔离同时，主动采取自身职业防护措施。V、责任追究医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和贡任追究制。3领导小组对医院感染暴发应及时调查核实，医院感染管理科及时定义感染病例、绘制三间分布图，及时部署防控措施，按要求上报市卫健委和市疾控中心。院长为医院感染暴发报告管理的主要责任人，分管副院长为宜接责任人，医院感染管理科为报告医院感染暴发的直接贡任人，门诊办为报告传染病的直接贡任人。2、各科室上报医院感染病例，科主任为报告本科感染暴发和防控的主要责任人。主管医生为直接责任人。3、

12、科室和个人对医院感染不得瞒报、缓报和谎报。若因为瞒报、缓报及漏报而导致院感暴发，根据卫生部医院感染管理办法第六章罚则规定，承担主要责任人和宜接责任人的法律责任。4、各临床科室要对医院感染暴发的调查、处置工作予以配合，不得拒绝、阻碍，不得提供虚假材料。相关科室要认真落实医院感染暴发应急处置措施。如发生阻碍、推谈处置的现象，除按院内相关规定处置外，还要承担相应法律责任。VI、预案修订、启动与终止1、预案由医院感染暴发应急处置领导小组制定，并根据有关法规适时修订、补充。2、预案启动与终止，由领导小组组织人员调查分析，确认有医院感染暴发危险，方可后动应急预案。应急预案的终止，感染危险因素消除，或末例病人发病后的两个平均潜伏期内无新发病例发生，由领导小组决定终止。参考文献卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范(2009年自10月1口起施行)通知卫生部医院感染管理办法2009年国家国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函(2019)480号.卫计委医院感染暴发控制指南WS/T524-2016.医院感染监测标准WS/T312-2023.抗菌药物合理使用导则2015版医院感染管理质控数据2015.