成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识与解读.docx

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1、成人非创伤性急腹症早期锁描专家共识非创伤性急腹症Non-traumaticacuteabdomen,NTAA是指的腔内、腹壁、胸部或全身性疾烧引起的急性腹施，发病时间短于1周，可能需要手术等紧急干预，急诊科收治患者中约5%10%以急性腹痛为主诉，在年龄超过65岁的人群中这一比例甚至高于20%.NTAA的常见病因包括急件阑尾炎、急性胰腺炎、憩室炎、用炎、盆腔炎、胆石症、输尿管结石、消化性温疡穿孔、肠校阻等.除上述常见的病因外，近些年因血管性疾物导致的NTAA明显增多，如腹主动脉端、胸系脱动脓缺血、主动脉夹层联裂等。这些患并中，V2至羽需要入院治疗，且V3需要外科手术干预NTAA的不良预后因素包括

2、：高龄.呼吸循环功旎障碍,类同醉药物的使用,零音衰竭等.此类患者往往起病急、痒痛程度垂，及时镇痛的制求强烈.终捕是组想损伤或潜在祖织扭伤所引起的不愉快那觉和情感体紧,或是具有照觉、情绪、认知和社公层面的痛苦体蛉.Wor1.dsocietyofPainainidans(WSPC)认为,痛痛是人的第五大生命体征.急性眼痛会使患者心率增快、血管收缩心肌耗氧盘和心脏负荷增加.从而阚加心肌缺血及心肌梗死的风险，急性梭痛还会引起交感神经系统的兴奋性增加，存致全身组织的转辑增加、丹肠靖动减弱影响其功能、尿道及膀胱肌肉动力减弱引起尿潴留，以及促发深静脓血检形成甚至造成肺枪塞.此外，还会造成患者情绪供虑、无助、

3、阳丧，以及家属的恐慌等.软痛剂(ana1.gesic)是指可部分或完全缓解移痛的药物.传统观点认为NTAA田者在未明确诊断之前不能使用铀施剂，以避免因使用钝捕剂掩靛衲情、改变体征，影响对病怙的准确判断，甚至导致误渗、误治，但随弟循证医学的发展，越来越多的研究表明,早期、正确地使用镇痛剂不仅可以明显或轻NTAA患者的性痛、改善患齐的感受.而且不影响诊断的准确率.还有一些研究提示，NTAA患苻丫期使用钠桶剂后的诊断准确率高于不使用镇痛剂的患者。虽然越来越多的证据支持在NTAA早期使用镣痛剂，但是目前国内、国外目前仍缺乏NTAA早期镇痛相关的指南或规范.本共识专家组基于现有研究证据并结合临床实践,探

4、讨J.成人NTAAY期慎捕的依抵、原则、方法及注意事项等并达成共识，为临床工作提供科学、规范的建议。INTAA早期钺痛的概念及观念演变推荐意见1：急腹症患者评估疼痛情况之后要尽早使用镇痛剂.早期使用镇痛剂可以提高患籽的毛合度，从而提高诊断的准确性.NTAA早期钠痛(non-traumaticacuteabdomenear1.ya3gesiazNTAAA)是指有毒麻的品处方资旗的医生对NTAA患者进行初步问诊、杳体后，在病因尚未明确前给予锹痛剂的处F1.传统的观点认为急腹症明确诊断前不能给予镇痛药物.1921年.Cope首先提出急腹症患拧不能给予W期慎捕的观点并记录在由他主编的EEar1.yDi

5、agn。SiSoftheACUteAbdomeni-拈中，但此观点的提出没有明确的循证医学证据支持，50余年后的1979年，FraSer对急腹症患者不宜早期使用钺瓶剂的观点提出了异议。1986年，Zohie等在研究中发现，急腹症患拧早期应用微痛剂不仅不影响诊断的准确性,而且使用镇痛剂后有助于提高触诊定位的准确性.1992年,Attard等在研究中发现，H期使用证捕剂既减轻愚告疼痛程度,又不影响诊断的准确性,而且使用锢痛剂后，更有助于患者鼠合各项检杳，因此诊断的准确性得到了提况1996年，PaCe等的研究提示，急眼症患者早期使用吗啡可以有效暖解痛痛,且不影响诊断和处理的准确性.2000年，Mah

6、adevan等的研究提示,急腹症患者使用曲9多后患者疼痛明显下降.腹部触痛、反跳箱、叩痛等体征未消失,没有影响诊断的准确性.2004年Wafe等的研究提示，急珍阑尾炎患者早期使用吗啡后终捕明显下降，而体征没有发生改变，2012年,Oguzturk等发现曲马多和对乙酸蜕基酚UJ明显及轻腹痛程度，而且不影响诊断的准确率。上述研咒表明,镇痛剂虽然使卷疝程度履轻.但疾病表现出的体征和影像学特征并没有变化，具检验学结果也不受镇痛剂影响,因此不会因使用镇痛剂施孟腹部体征或者引起死r：率或致残率升高，而且，剧烈疼痛时，患者常玳以配合杳体或辅助检杳，早期使用钠痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准溶性.在

7、一系列循证医学证据的支持下NTAA患者不宜早期镇痛的观点被扭转.1996年,Si1.en提出有资格的医生在钱过闻问病史和系统的体格检宣后可以使用锁筋剂.1996年版的Ear1.yO1.agossoftheAcuteAbdomenJ中修改j关于急腹症早期钺摘的表述，指出仃毒麻的品处方资质的医生在对NTAA患者进行初步问诊、查体后可以使用钺痛剂”2000年，美国急诊医学院(Americanco1.1.egeofEmergencyPhysicians)提出急腹症患者在经过初步评估后可以使用镇痛剂.2015年日本腹部急救医学学会与日本放射学会、日本初徼保俄协会、日本妇产科协会、FI本血管外科协会共同编

8、撰的急腹症管理指南中提出急收正评估终摘情况之后，要尽早使用止痛剂。2NTAA患者的痛痛评估具有毒麻药M处方资质的医生在完成问诊、体格检查的同时,需要对1多捕性质及程度进行评估，应根据痛病性质及程度给予相应铀:痛剂，应用钺捕剂30min后时钿捕效果进行更评并评估不良反应，根据史评结果指导进一步镇痛措施，2.1 痛痛性质评(占推荐造见2：急腹症谗痛性质评估市点是区分腹痛是否为绞痛,绞痛患拧给予钝痛的同时可辅助性给予解在街，NTAA患者腹疝性质包括刀割样痛、烧灼样痛、隐痛、纹相等。在痛痛性质评估中，取点是区分患者腹箱是否为绞猫.通常,廊发性发作或阵发性加重的性痛多为绞痛.绞痛常见病因包括胧授阳、肾结

9、石怆尿管结石、胆结石等,绞痛患者在给予慎捅剂的同时可辅助性地给予解痉药，2.2 挣病程度评估推荐意见3:根据NTAA接诊的特点,交流正常患者使用性痛数字评价量表(numericaIratingSCaIe,NR$)评估腹摘程度，对交流困难患符可使用Wong-Baker面部树IHt表法评估腹痛程度，(1)交流正常患者使用球痛数字评价推表(NRS):H1.0-10数字的刻度标示出不同程度的俘疝强度等级.0表示“无痛二10表示“最剧烈的痛痛”(图1).由患者选择符合其性痛感受的分依来量化楼摘程度,评分越高搂痛程度越期.临床评定以13分为“轻度疼摘二4*5分为“中度疼编”，6*7分为“盅度疼捕”,8*1

10、0分为“极盅度捧痛”。NRS具有快速、方便、可粘性高等特点。01234S878910图1数字评价砒表(2)交流困难的人群,如儿型、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，可使用WOng-Baker面部表情代表(Wong-Bakerfacepainratingscafe)：|16张从微笑或幸福直至流泄的不同面部友情图组成(图2但这种方法易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响，应结合具体情况使用。Wong-Baker面部表情收衣的临床评定同NRS法。0246R10XKA痛痛明Ii痛痛尸M1.d痛图2Wong-Baker面部表情让我2.3 根捕效果评估推样意见4：钠和效果评估使用尼莫地平法计

11、徵公式，根据疗效指数调整钺捕方案.应用镇痛剂30min后应再次评价故瓶效果,使用NRS的尼莫地平法计算公式评估锹痛效果（见表1,Wong-Baker面部表情JIt表法的领痛效果评估参照NRS法的效果评估.技1镇痛疗效指数评估痛效果疗效指数恢痛效果75%治愈（可控制2S0%至75%显效（可控制225%至50%有效25%无效NRS的尼莫地平法计算公式：疗效指数H（A-B）AX10O%（A=慎相前NRS评分、B=镇痛后NRS评分）.疗效指数士50%位摘效果为馋痛可控制，不需要附整镇搞方案：疗效指数50%.领捕效果为疼捕不可控制，需调整用药剂M或使用更强效的物。2.4 的病剂不良反应评估推荐意见5：慎

12、痛剂不良反应的评估,包括恶心评分、喝吐评分、镇静评分：当恶心评分26分、呕吐评分26分、镇的评分22分，三者有其一为不良反应不能耐受，需要调整初搞方案。搐痛剂不良反应的评估主要评估药物的知期不良反应,包括恶心评分、呕吐评分,锹龄评分.恶心评分略吐评分,分别参照上述NRS法,以无恶心、呕吐为O分.最剧烈的悲心、呕吐为10分进行评分,钝除评分：清醒为。分，呼之睁眼为1分，摇晃身体能睁眼为2分，不能唤醒为3分。当恶心评分6分、呕吐评分妾6分、钺静评分2分，三者有其为不良反应不能柏受，需要调将钝痛方案，NTAAA疔效评估表（见表2）,表2成人NTRS疗效评（占表用药前评估用药30min后评估疼痛评分不

13、艮反应寒心评分呕吐评分Um评分注：恶心、呕吐评分：以NRS法评为B1.O分.14分为轻度，56分为中度，710分为重度;镣静评分：。分-清醒.分呼之睁眼2分福能睁眼,3分a不能唤醒3NTAA常用M描剂的使用3.1 常用钺痛剂的分类NTAAA常用钝痛剂包括时乙醍氨基酚、非相体抗炎药（nonsteroida1.anti-inf1.ammatorydrugs.NSAIDS）、曲马多（tramado1.）、阿片类药物等.使用镇痛剂前，应熟知该药物的药理作用、给药途径、安全剂玳、禁忌证、不良反应等.应告知患者及家尿用药后的注意项,尤其是性和覆解后不应轻视NTAA的衲情严亚性，应按照医师的隹议维城诊疗。在

14、用药30min后，应再次评估，出现不良反应及副作用时及时处理.(1对乙嵌氨基的:对乙酰飒基的通过抑制中枢神经系统合成前列腺索而产生镇痛作用-对轻至中度疼痛可单独应用.对严曳搂痛患者，可与NSA1.DS药物、曲马多或阿片类联合应用，产生钺捕相加或协同效应。口服给药常用剂此为年6小时610mgk8.地大剂呆不超过3000mgd:静脉输注常用剂量为每6小时100Omg或诲4小时650mg,可以单次或血红给药.最大剂量不超过4000mgd.联合给药或复方制剂不超过ISOomgd,否则可能引起肝脏损伤和急性肾小管坏死.推荐意见6：对乙酰双鹤的对NTAA轻至中度疼痛可单独应用；对严虫疼捕患者，可与NSAI

15、DS药物、曲马多或阿片类联合应用.12) NsA1.DS:主要是通过抑制环辄化陆(CMOoXygenaSe,COX)减少前列腺素的生成,产生抗炎、镇痛、解热的作用.对轻至中度孩描可单独应用.对严维球捕患者可与的马多或阿片类岷合应用，产生协同效应。NSAIDs分为非选择性NSAIDs和选择性C0X-2抑制剂两大类，非选择性NSAIDs不良反应为血小板功能抑制、消化道损伤、变态反腐致串喘发作和心血管副作用等.选择性C0X-2抑制剂的血小板功能抑制和消化道损伤作用较非选择性NSAIDS战轻、卑咻症状少见，但心血管副作用同选择性NsA1.DS,因此，对有心血管高危因素的患者(尤其是心脏搭桥术后患柠、有心绞痛症状的患者)、曾有过中风或近期有过一过性脑缺血病史的患者、肾功能损伤的患者,NSAIDs应视为相对或绝对禁忌.临床常用的口服非选择性NSAIDs包括布洛芬、“领芬酸、凯诺普康等，注射刖非选择性NsAIDS包括S1.诺昔潴、眼略酸、福比洛芬雷等，临床附用的选择性CoX乜抑制剂包括美洛甘康、塞来昔布、帕瑞苦布等。常用注射用NSA1.DS用法和用量见表3.表3常用注射用NSAIDs的用法和用it药物剂St范圉(mg)静注起效时间(min)雄持时向（三）用法和用信然比洛芬ft50-250158W:50m次