护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度.docx

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1、护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度（一）总则1.制定目的：为了增强护理人员的风险管理意识，减少不良事件的发生，持续改进护理质量，根据患者安全十大目标、二级综合医院评审标准（XX年版）实施细则要求特修订本制度。2.适用范围：全院各护理单元。（二）内容1 .护理安全（不良）事件的定义是指伤害事件并非疾病所致，而是由于技术、服务、管理等方面的失误出现的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件。以下简称护理不良事件。2 .护理不良事件报告的意义通过报告不良事件，使管理者及时发现潜在的不安全因素，前瞻性的预防护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。不良

2、事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。3 .护理不良事件的分类与分级3.1 护理不良事件的分类：1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术渊械、输液输血反应等；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、

3、医源性皮肤损伤等；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔等；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤等；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求等：1O类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。3.2护理不良事件的分级：根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为六级，采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件

4、分级标准：。级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。山级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。V1.级：死亡。4 .护理不良事件报告的原则4 .1IV级VI级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定执行。5 .2O-III级事件报告是本着自愿和非处罚的原则进行上报及处理。相关部门对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，医疗安全信息及其分析结果

5、在院内通过相关职能部门公开公示，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。报告内容不作为对报告人或所涉及人员和部门违规处罚的依据。5 .报告时限、途径、流程及处理程序5.1 报告时限：5. 1.1一般不良事件：O11I级一立即口头报告值班医生或主管医生和护士长一当班护士本班内填写护理不良事件报告表交护士长一护土长审核后24小时内电子版上报护理部一护士长1周内组织分析讨论，提出改进措施并上报护理部一护理部接报告后24小时内给予指导意见。（O-III级不需口头报告护理部，如遇患方无理取闹等特殊情节需立即口头报告）。6. 1.2严重不良事件：Iv

6、级VI级一立即口头报告值班医生或主管医生、护土长一护士长立即口头报告科主任、护理部、医务科、院总值班一护理部立即口头报告主管院K一当班护士本班内填写护理不良事件报告表交护土长一护士长审核后24小时内电子版上报护理部一护士长3天内组织分析讨论，提出改进措施并上报护理部一护理部接报告后24小时内给予指导意见。5.2 报告途径：护理部面向全院公开护理不良事件上报的途径。紧急情况先口头报告再书面报告。5.2.1口头报告：护理部办公室电话外线XX内线XX护理部主任电话：手机XX短号XX护理部副主任电话：手机XX短号XX5.2.2书面报告：病区护士长为护理不良事件上报的主要责任人，报告表选择电子版上报、医

7、院护理管理群（群号：XX）网络宜报、护理部主任邮箱（地址：xx）直报；护理部副主任邮箱（地址：xx）。5.2.2.1报告表：院内护理管理群XX下载护理不良事件报告表。5.2.2.2下列情况填写专用报告表：不论是院外带入压疮或院内发生压疮，均填写XX县人民医院压疮报告表。5.2.2.3“职业暴露”一是填写护理不良事件报告表报护理部，二是向预防保健科报告。5.3上报流程发生护理不良事件时一护士立即赶到一通知医生一查看病情、判断病情一采取急救措施一上报护士长一护士长向护理部主任（副主任）汇报情况一严重不良事件上报主管院长。5 .4处理程序做好安全防范一发生不良事件时一护士立即赶到一通知医生一查看病情

8、、判断病情一采取急救措施一加强巡视一严密观察病情变化一准确记录一做好交接班。6 .护理不良事件的管理6.1 防范管理6.1.1 在护理活动中，全体护理人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规，部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德规范。6. 1.2按要求使用安全评估量表（跌倒/坠床、压疮等）对患者进行有效评估，采取针对性的防范措施。6.1. 3每年护理部、各科室结合实际加强不良事件管理及防范的培训。6.1.4各科室有防范处理护理不良事件的应急预案并认真执行。6.1.5凡实习、进修人员发生的不良事件或安排陪伴、清洁工进行其职责范围以外的工作而发生的，均由带教者及安排者承担责任。6.1.6各科

9、室应建立护理不良事件登记本，由报告人及时据实登记并填写“护理不良事件报告表”上报。报告表一式两份，一份上交护理部，一份科室内存档。6. 2应急管理6.2. 1发生护理不良事件后，立即告知医师，积极采取补救措施，降低或消除不良后果。6.2.2及时有效评估事件发展状况，原则上当事人尽量回避，护士长、护理部及各级组织积极应对，加强医护患之间的有效沟通，降低或消除不良影响。6.2.3发生不良事件的各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、鼎械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留标本，以备鉴定。6.3整改管理（结果分析与质量持续改进）1. 3.1护士长应认真对待，组织落实整改，及时组织讨论，运用R

10、CA法寻找发生不良事件的根本原因，提出整改措施。6. 3.2各科室应作好相关的管理记录，对每例不良事件发生的原因、经过、后果、处理、讨论分析及整改措施等均需详细记录。各科室有“不良事件案例成因分析”年度书面报告。7. 3.3护理部每月组织护理质量与安全管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定性质，提出整改建议，重点从护理管理系统上找原因，重新审视护理制度、工作流程有无缺陷，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训，有记录。8. 3.4护理部填写不良事件报告单护理部意见部分，返回给病区，根据不良事件发生的情节及性质，护理部组织护理质量与安全管理委员会成员参与科室讨论，认真分析根本原因，督导

11、其改良。9. 3.5护理部每月对上报的不良事件进行统计和汇总，对统计结果进行趋势分析和个案分析，对发生频次较高和危害程度较重的事件，及时向全院进行匿名通报。10. 3.6护理部每半年对上报的可借鉴的典型有教育意义的案例召开护理不良事件分享会议，警示全体护理人员，让每个成员及时分享到典型案例的经验教训，从错误中学习，避免类似事件再次发生。11. 3.7护理部每年有“不良事件案例成因分析”年度报告。12. 3.8护理部对修订后的工作制度或流程执行情况有督查，对各科室落实的成效有评价与持续改进。13. 3.9对未主动报告不良事件的责任人及科室，对其原因进行分析，帮助认识主动报告不良事件的意义及目的，

12、按以下规定给予相应处罚。7 .激励机制7.1 护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。7.2 2对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元TOO元/每例。7.3 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元TOo元/每例。7.4 对主动上报不良事件的非责任护士或科室，年度评选贡献奖，累计例数最多的给予奖励人民币500元。7.5 对同类事件同一个人同样原因再次发生的责任人处罚人民币100元一200元/每例。7.6 6不良事件发生后，缓报、瞒报被职能部门检查发现但未造成纠纷的个人、科室，护理部将在护士长会议上通报批评，并处罚人民币200元-300元；对缓报、瞒报的不良事件处置不力，造成纠纷的个人、科室，给予上述处理并取消当年个人、科室评选年度各种奖项的资格，造成经济赔偿的按医院相关规定处理。8 .附则8.1本制度由护理部负责解释。8.2本制度自XX年5月10日起执行，与此相悖的相关管理规定同时废止。