残疾人精准康复基本信息登记表.docx

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2、情况口享受最低生活保障（城市口享受五保供养（农村口享受困难残疾人生活补贴口享受明度残疾人护理补贴口均未享受托养情况=1居家服务口日间服料口寄宿托养口未托养生活自理程度完全自理口需他人部分帮助口完全依赖他人格助口卧床口半卧城残佚容级口一级口二级口三级口四级口未评定1：W残佚口视力：（口目口低视力）口听力口古谱：（口失谱口发音障碍其他）口智力：口精神：口肢体：（口儡流口截sm口鼓/缺股致残除因口遗传口先天口疾病口药物中）有害环境创伤或意外损伤口原因不明口国产期因素口接受热辐射（桑拿、睡热炕等）口畸形口脊柱侧弯口儿麻后遗症口关节疾患其他）口未评定口噪声其它一孜成时间（年限）年月（精神病首次发病时间_年月现使川辅具口假肢口矫形器口助行器口轮桁口拐杖口护理床口助听器口盲杖口防压疮夔口坐厕椅口洗浴椅口生活自助其口其它接受过何种康复眼芬及时间口白内障史明手术口人耳蜗加入口肢体矫治手术口儿童麋豆机构词猿口社区康发驰务口护理口假肢、矫形器口精神病服药（）传统医疗、理疗口其它时间:年一月（一/次）使川年限年使用效果口良好口一般口较差辅具来源口自制口自购口残供配发口租借口其它备注:根据残疾人实际情况可在“口”进行多项选择.