残疾人精准康复签约服务筛查表(残疾儿童).docx
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1、残疾人精准康复签约服务筛直表(残疾儿童)姓名性别年龄监护人联系电话B残疾证号家住乡镇(街道)_村(社区)一组建档立卡贫困户。是。否病史情况发现时间:O1.年。2年03年03年以上。不知道既往病史:。有口脑瘫智力障碍孤独症听力障碍言语障碍肢体障蹿口视力障碍口其它口不知道。无是否医院就诊:O是。否就诊医院:口市级医院口区县级医院口镇街医院口不知道诊断结果:口脑瘫智力障碍孤独症口听障口其它口不知道辅具情况未使用辅具原因:O不需要O不知道O不适用。其它曾使用,用具口轮椅口助行器坐姿椅口拐杖防压疮垫口坐厕椅口洗浴椅口洗漱类自助具口进食类自助具口串珠绕珠几何图形插板口其它现使用辅具口轮椅助行器坐姿椅口拐杖
2、防压疮垫口坐厕椅口洗浴椅口洗漱类自助具进食类自助具口串珠绕珠口几何图形插板口其它辅具来源口自制口自购口残联配发口租借口其它使用年限O1.年。2年03年。3年以上使用效果。良好O一股。较差受术康训情兄接手或如练现是否接受过手术或康复训练。是(。1次。2次03次。3次以上)。否。不知道垂术或康复训练机构口市级医院或训练机构区县级医院或训练机构口镇街医院或训练机构民营医院或训练机构手术或康复训练项目口人工耳蜗植入手术口人工耳蜗术后康更训练口聋儿康复训练口肢体矫治手术口脑糠康史训练智力康复训练口孤独在康第训练助听器验配康史训练口其它F术或训练时间口1年前口2年前口3年前口4-5年前及更早口10个月口1
3、年口1年半口2年及以上1个学期(年)口2个学期(年)口3个学期(年)及以上手术或训练效果。良好。一般。较差箫查量表年龄预警征年龄I预警征3个月对很大声音没有反应健逗引时不发音或不会微笑健不注视人脸,不追视移动人或物健1.附卧时不会抬头6个月发音少,不会笑出声健不会伸手抓物健紧握拳松不开健I.不能扶坐OD8个月听到声音无应答他2 .不分区分生人和熟人健3 .双手间不会传递玩具健1.不会独坐12个月呼唤名字无反应健1.不会扶物站立健3.不会模仿“再见”或“欢迎”动作健I.不会用树食指对捏小物从18个月不会有意识叫爸爸或妈妈”健不会独走健不会按要求指人或物健1.与人无目光交流2岁不会说3个物品名称健
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