病区医院感染管理质量考核标准(分值：100分).docx

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1、病区医院感染管理质考核标准（分值：100分）科室：朋控日期，朋控人：总得分S朋拄项目M目内容分值质控方式扣分标准扣分科室院感组织管理1、各科室医院感染感控管理小组fii全.主任为组长,小组成员变动时及时报院感科，小祖负货科室医院超染管理年度计划、&结、培训、烧控、自查等各项工作.2、记录及时.定期开专SS会议.研究解决科内医院感染防控问题措施，管理贷量实现持续改进。3、参加院博会议及培训,参与率达90以上。4、认真书写院感手册.10分1、现场杳看资料与落实情况2、核实小组成员提问工作职责3、现场提何相关知识不符合要求扣I分：活动记录缺一次、不持续改进各扣0.5分培训达80905扣0.5分.70

2、79Mn1分70%以下扣2分：打耳不及时或漏一，扣0.5分制度及落实1、制定本科室医院感染管理规率制度，内容全面，书写规范.2、要求符合科室实际并严格落实。5分现场查看内容不全、陈旧,各扣0.5分：发现实际操作与制度描述内容不符扣1分.知识培训1、科室制定培训计划：有课件、培训笔记、签到、考卷,每月一次.2、工勤及保洁人员培训酒毒隔圈等院感知识。3、医务人员掌福院感基础知识.5分1、现场交看2、现场提问相关知识无培训计划、笔记、签到、考卷扣0.5分提问工勤及保洁人员回答不正确扣0.5分：提问回答不正确母人次扣0.5分目标管理及院静上报1、医院:染率W7%、漏报率W20%、I类切口感杂率1.5%

3、.治疔应用、限制、特殊使FH级抗生素前病原学送检率须分别达到30%.50%,80%.2、住院病人发生院内强案时，须24小时内通过院感信息化系统报院感科，发现2例同源感染立即上报.3、院盛质量检杳反馈及时整改,并于7日内报院感科.IQ分K现场查看资料与落实情况2、现场提问相关知识每项指标不达标扣I分：漏报一例院感襁例扣I分：病原学送检率等其它指标低干目标低5%扣0.2分.低于目标值5%-10M110.5分，低于目标值10以上扣1分.发现2例同源运杂未上报扣5分年晚报一天扣0.5分手卫生K科室应配备齐全的手卫生设施.2、病历车、治疗车必须配备快速手消毒液，医务人员根据洗手指征按照六部洗手法洗手或手

4、消毒；进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒：外科手消毒严格按照操作流程进行。再消毒剂开启注明11期行效期遵循产品说明竹。3、科室院感小批应对洗手方法、手卫牛.依从率、手卫生知识知晓率进行督查一于卫生设施、用品能满足医务人员于卫生的要求。手卫生依从率360%,正确率100%,10分现场查看一处不合要求扣05分；未按设定配备每处扣0.5分;有洗手指征未洗手或手泊港、连续操作未执行一人一洗手或手消毒，祗次各扣Q.5分。外科手消毒不符合流程扣1分：手消过期、开启过期各扣Q.5分；洗手方法不正确,每人扣0.5分：无手卫生监饵检杳扣0.5分,提问相关知识回答不正确扣0.5分.医疗废物管理U医疗废

5、物分类清烛,不得与生活垃圾混放，容器达3/4满褂更换.2、封1.1.严密.包我无破摘.标识内容填写完整.密闭运送,根伤性援物使用锐器盆。底疗废物运送后对医疗废物哲存容器及时消毒处理.3、交接记录登记完整、及时、双签字，保存5年.IO分1、现场查看2、现场提问相关知识不符合要求每项拉0.5分：职业防护1.防护用品配备齐全,并能及时正确按照标准预防原则使用.2、认真执行职业暴露相关制度，正确处理。3、职业猱乐后及时上报公卫疾控科登记。6分现场杳石防护用品不齐扣1分:未使川或使用不规范扣1分.上报登记不及时扣1分一次性医疗用品管理K储存应符合要求，去捽外包装后，双层包装存放，2.禁止物品过期还处干备

6、用状态.不得禁止使用.3、消毒液使用方法正确，掌握滴毒及有效浓度并正确配置，6分现场查看储存条件不符或管理混乱扣】分：有过期物品备用扣1分消毒液限湿及使用不规范各扣1分消毒隔离执行情况U治疗车、换的车上物品把放有序，上层清洁区、下层污染区.2、严格执行无阳技术操作流程，操作前洗手、械帽子、口罩。3、无菌干缸每4小时更换,棉球缸储24小时更换.注明更换时间及更换人姓名，消毒液注明开启时间.棉棒注明开启时间，24小时有效：使用中的消毒剂应现用现配，号次配置后用化学试纸测试有效浓度.1、可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、商易呼吸器、其化器、火雄、刮掰板、足浴袋、止IhI带、湿化就等“一人一用一消港

7、”，湿化器添加水使用无蓄水每天更换.5、治疗、护理、换药等,按照先清活后感染伤口处理：特殊感染伤1如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）产格隔陶.处贸后进行严格终末消毒，不汨进入换药室，感染性敷料应弃汽F双层医疗废物袋内并及时密封6、紫外线消毒每日进行，紫外线灯管应洁净，每周用75%消希擦拭一次，并记录。7、物体物而、地面清洁.各室拖把分开使用,标识明确:抹布芥床总位使用,洁具处置符合医疗机构环境表面清洁消毒管埋20分1、现场有看2、现场提问相关知识一项不符合要求拉1分规范要求：严格执行一人一带一叶一管及一人一床一套.8、无曲物品存放在无阳柜内，按照灭菌日期排放，左进右出。9、被服一人一史挨

8、：遇污染历时更换.长期用每周史换：病人手术、出院后，床单位必须进行终末消毒处理，各种消毒记录齐全.10、备用吸痰器,处于应急状态，干燥存放：吸婉操作执行一人一次一管：一次性吸痰管使用后按照医疗废物处理：使用中的吸痰引流瓶,希班怪倒吸引物,使用完后进行终末消毒.安全注射k进行注射操作前半小时停止清扫地面等工作，严禁在非清洁区域进行注射准备.2、配药、皮试、腆晶素注射、免疫接种等操作，严格执行注射“一人一针一管一用”.抽出的筠液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间,放置时间超过2小时后不汨使用：启封抽吸的各种溶媒超过21小时不得使用.灭菌物品一线打开,使用时间不得超过24小时.一次性小包装的瓶装旗伏、酒粉，启对后使用时间不超过7天。3、药品保存应遵循厂家建议.不得保存在与电者密切接触的区6分现场杳看一项做不到扣I分域,疑有污染时应立即停止使用并按要求处置.医院感染监测1、使用中的含氯消毒剂，傩口更换、监测一次。2、灭菌效果监测存档并可追溯.3、各项环境卫生学监测如有反馍及时整改,并于2日内报院感科.6分现场查看一处做不到扣0.5分特殊学染防控传染病及多-R耐的情感染，按传播途径不同落实消毒隔离措施.厢离标识、手卫生隅禹措施、无菌操作、保洁与环境消毒等措施符合要求.6分现场提问招美知识项不合格，扣1分