科室医疗质量综合考评表（病区科室）.docx

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1、科室医疗质量综合考评表（病区科室）项目检查要求评分方法标分得分扣分原因质量管理科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进，每月自查并记录对存在问题有改进措施和意见。无组织、制度、标准每项扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项，科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷IR发出现无改进每项扣4分15业务学习1.科室每月有本科室相关的新指南和诊疗规范、新进展的学习记录,指导日常的临床工作。2.科室人历知晓本科室至少排名前五位病种的病诊疗规范和治疗指南.3.临床操作均按诊疗规范或诊疗指南开展，相关内容病例中有指南或规范内容体现.

2、4.1.科室无指南或诊疗规范学习，扣I分。2.询问科室人处2人，不知晓本科室排名前五位病种的病诊疗规范和治疗指南,扣1分/人。3.杳运行病例（住院23天）3份，无指南或规范内容体现，I1.1.1分/份.4.科室未定期每月召开医疗安全会议扣1分,会议内容至少包括对科室上月侯疗安全风险排查、纠纷投诉内容进行分析，无排查扣0.5分，有排查无分析扣0.5分:每月无连续跟踪分析记录扣1分。5.科室培训学习至少包括学习内容、参与人员签到、现场照片、课件或PPT四个项目，每缺一项扣0.25分.6.10科室每月召开医疗安全会议,对科室医疗风险进行排查分析讨论，并有持续改进情况记录。5.科室每月有医疗安全教育内

3、容。科室无医疗安全教育扣1分/月。7科室各类业务学习参与人海蛊率W80%扣1分/项。痫例讨论1.含死亡病例、危重疑雄病例、新开展手术（包括新技术、新项目）、毁损性手术、MDT、非计划重返手术、非计划再次入院手术。2.超过30天需要有阶段小结和原因分析。1.对含死亡病例、危至疑难病例、新开展手术、毁损性手术、MDT、非计划重返手术（急诊除外）、非计划再次入院有科室讨论记录。现场抽包相关病例：无讨论结论扣1分/例,讨论内容无针对性扣0.5分/例,无主持人签名扣0.5分/例。2.住院超30条无阶段小结扣1分/例,阶段小结超30天无原因分析及对应措施扣1分/例。10交接班管理医师值班、交接班制度1.科

4、室每日按时记录交班日志，当班人m下班前未记录交班日志的招I分/班，接班人员上班后无接班记录的扣0.5分/班。2.交班记录内容应包括新入院患者、当天手术患者、危重患者、会诊患者、危急值处理等情况，缺一次扣0.5分，记录内容不完整、缺答名、记录过简单等不规范记录每次扣01分。3.夜间患者有病情变化呼叫值班人员，5分钟内无1O应答/不到岗或值班人员不亲自诊查病人，每次扣3分。4.二线值班人员病区有呼叫无法联系上，每次扣3分。5.值班期间未开展查房，每次扣3分。（视情况询问患者）管理科室建立疼痂评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。1.入院8小时内对患者全面性痛评估并记录在病历中，记录

5、内容包括评估工具及痔痛评分,无记录扣1分/例。2.疼痛住院治疗计划中有疼痛诊疗计划（包括对症及病因治疗），无记录扣0.5分/例.3.使用阿片类药物（二阶梯及以上镇痛药物），若署阿片类药物患者知情同意书，未签署扣1分/例,签署内容不规范0.5分/例。4.对镇痛后效果进行跟踪评估,未评估0.5分/例。10会诊管理及时完成科室会诊（包括外请会诊管理，外出会诊管理）。1.院内急会诊到位不及时（10分钟）扣1分/次（视情况抽查）。2.普通会诊（24小时）扣1分/例，月度累计达到3例的扣5分。普通会诊在当前班次完成的，加1分/例。3.有会诊无记录的，扣0.5分/例.4.会诊人员资质不符合要求的（要求主治及

6、以上），扣1分/例。4.外清会诊，会诊申请单医务科未备案，每例扣0.5分/例。5.外出会诊医务科未备案的，扣1分/次.10围手术期管理手术安全核查与手术风险评估（适用手术科室）1.手术室杳看手术病人，未开展（记录）手术安全核查的扣1分/次。2.患者术前没有手术标记或标记错误的（现场直看或询问患者），扣I分/次。3.术前无主刀查房记录的，扣1分/例.4.无术前讨论记录的（以电子病历记录为准），扣1分/例04.违反手术分级管理规定，无正当理由超权根开展手术的扣2分/例。（现场抽查）5.非计划再次手术,未按要求上报的，扣1分/例.6.术前知情同意告知签字不完整的，扣0.5分/例。7.非有效授权签字的

7、，扣1分/例。8.术中变更术式，未在变更前签署知情同意书的扣5分/例（抢救生命类除外）10手术标本管理术后标本送检率100%（适用手术科室）每发现一例未送检扣1分。5临床用药按用药指南规范用药未按临床用药指南开展用药的，非手术科室每例扣3分,手术科室每例扣I分。5有创提作核查开展有创操作前，按手术安全核查要求进行核隹（适用于非手术科室）未按规定开展核查的，每发现例扣2分。15开展VTEW按规范开展VTE评估1.经治医师须在每位患者入院(转入8小时内进行VTE风险评估，并填写风险评估表：每位手术患者术后24小时内再次进行YTE风险评估，并填写风降评估表。未按时开展评估，扣1分/例;2.经治医师对患者实施评估后应及时将评估结果和预防诊治意见告知患方,实施预防性药物抗凝治疗的患者必须爸署深静脉血栓及肺栓塞预防性抗凝治疗知情同意书未按要求实施知情告知并签字的，扣2分/例：3.对忠者未开展相应宣教或缺少佐证资料的，扣1分/例。10人员资质人员及操作符合授权资质要求超权限开展诊疗，发现例扣2分。5加减分项目痂量管理工具应用1.科室每六个月利用质量管理工具进行管理并有提升(Pi)CA案例至少1项)。每月加5分。半年内未开屣，第七个月开始每月扣5分。被查科室，检查人员签名:被查科室人员签名,检查日期：