北京市公共安全教育基地分类分级评估工作申请表.docx

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1、附件1：北京市公共安全教育基地分类分级评估工作申请表申请单位:申请日期:填报和装订说明一、本表是“北京市公共安全教育基地”分类分级评估的重要依据。所列各栏目应详细填写，各项内容必须真实客观，表达准确清晰。二、用A4纸打印，左侧装订，分别盖章，电子版、扫描件、纸质版各1份。不必另行制作封面，不宜采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。三、应严格按照本表格式填写和打印，不得自行改变版式、删除和增加栏目。四、表中有选择项的栏目，请在相应项的口内打勾（J）。一、基本情况基地名称基地地址单位性质政府部门口事业单位口企业单位口其他（）单位负责人负责人电话单位联系人联系电话联系人邮箱单位传真基地面积基地网

2、址是否为违章建筑是否场所属性口室内基地口室外基地室外结合基地公共安全类教育馆（基地）口科技馆口文化教育馆其他场馆（请注明：）申请类型初次申请口复评申请口级别变更申请拟申请级别综合一级口综合二级口综合三级口专项基地单位管理人员数安全教育讲师数每年基地投入资金情况（万元）政府资金其他投入（说明来源）主管单位情况单位名称详细地址邮政编码联系人联系电话二、资源与能力状况年总受众量（万人次/年，含外出培训）基地单日峰值受众量（人次/天）基地设计接待量（人次/年）是否有移动宣教设备移动设备涉及门类每年外出活动次数承担或参与国家、市级、区级安全教育活动情况（可另附）基地建筑面积平方米用于安全教育的室外面积平方米安全教育展项介绍（含展品名称、数量、内容、手段等）简述（上限800字）特色介绍简述（上限300字）三、申请单位介绍（包括已被命名情况、综合安全教育绩效情况、载体与资源情况、创新能力介绍,2000字以内）四、推荐审核意见申请单位法人代表意见：法人代表签字：单位盖章年月日主管单位意见：负责人签字：单位盖章年月H推荐单位意见：负责人签字：单位盖章年月0