门诊医院感染管理质量考核标准(分值：100分).docx

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1、门诊医院感染管理质考核标准（分值：100分）科室：朋控日期，朋控人，总得分:质技以目项目内容分值朋控方式扣分标准扣分蛆根管理与制度1、建立健全本科室特点的医院感染管理管理制度，预防和控制措施及流程，井组织实他.根据新颁布法律法规、规范等及时修订、完善科室相关制度与流程.2、每季度由科主任或护士氏主持H开本科室医院感染管埋小组会议，会议内容充实.记录完整，有参加会议成员签名。3、科里有健全的医院感染监控小组并根行职货。小组成员更换时及时通知感染管理科，井做好工作交接.1根据科室医院将染管理考核标准.院感监控小组成员加织林闷自查至少1次.井留有原始检查记录,对存在的问遨什分析、整改，做到持续改进.

2、有成效.5、科空傩月祖织院感知识培训至少一次，摊次总时长不少于40分钟（可灵活执行，利用早交班等时间分次培训）,医务人员参加医院礴染知识培训率90%,并留有培训课件.相关医院感柒知识知晓率达100%.6、积极参加感染管理科纲馥的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工作.接受医院对本病区医院感柒管理工作的监督、检查与指导.落实医院感染管理相关20分1.现场查看资料与落实情况2、核实小殂成员，提问工作职货。3、现场提问相关知识缺一项或一项不符合要求扣1分改进措施.评价改进效果，做好相应记录.7、科室应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消曲、手卫生、个人防护等,并根据其知识掌握情况开

3、展相应的培训与指导.环境管理1、布局合理、标识醒目；沽、污分区明确，2,急诊、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系,建立预检分诊制度.3、应设行利于隔离的房间：发现传染病人及疑似传染病人.到指定隔离诊室诊治，隔离诊室及时消毒.4,建立环境清洁消毒管理制度,有具体的落实措魄,按要求开展清洁消毒工作各室环境整洁，玻瑜、地面、用具等清洁无尘.5、动态空气消毒机按规定使用，过渡网部3个月清洗一次并有记录。6、空调通风1保持清洁.10分1.现场查后环境、布局和管理记录.2、查看预检分诊情况1、无相关制度扣3分。2、一项不符合要求扣1分惨京、治疗室、换药室1、布局合理、分区明确、标识清他，环境清洁、消毒符合M

4、e定.2、无信物品存放、有效期、使用符合规定：一次性物品不汨Hi更使用，非一次性及疗用品的清洗、消毒、灭菌、存放、使用规葩.无菌物品与清洁物品.一次性物品与非一次性物品应分层、分区摆放标识清楚.3、无的操作符合规定。1、有流动水洗手设施及干手设施.20分1、查看分区、标识、无菌物品及消毒液的使用及用后处埋情况2、查看一次性医疗用品存放、使一项不符合要求扣I分5、医疗区域无工作人员生活用品.6、治疗车与换药车上层为清洁区下层为污染区，车上应配有速干手消揖剂，用情况现场查看卫生学与消毒相关监渊1、按计划开展空气、物体表面和医护人员手的细雨总数监测，结果符合要求.2、使用中用有剂染菌染监海处季一次,

5、结果符合标准要求.3、使用中消毒液的有效浓度应符合使用婴求:浓度监测应遵毒产品说明书:连续使用消毒剂每日使用前应进行有效浓度监刈：使用不稳定消毒剂如含就消毒剂时,应现配现用，井在封次配置后迸行浓度监冽,符合要求后方可使用。k紫外线灯管强度监测至少每半年一次,符合标准：使用记录规范.灯管使用时间、累计照射时间、擦拭记录、使用人签名完整.5,监测结果记录单保存完整,监测结果不符合要求应及时皆找原因，并改进，10分现场桧测井查看各项检测记录一项不符合要求拉I分消毒，离1、严格执行消毒隔离制度.2、无阳操作符合规定：注时、换药等操作严格遵守无菌操作原则。3、做好病人的倏检分诊,对可疑或确诊传染病人及时

6、进行依闺、转诊.对传染病人及用物按传染病管理的有关规定,来取相应的消毒隔离和处理措施.1、门诊诊室每天开诊前、后进行消毒处理,有记录.诊疗将、治疗台每一病人治疗前进行擦拭消毒或使用一次性椅套,砰周对环境进行一次终末消毒.5、消他隔离措施到位，常用诊疗器械和物品的消毒、灭菌、管理符合要求，消毒物品有记录.6、消毒液按规葩使用,科室配置的消毒液应仃配制时间、浓度、标识清毒,监测、登记完整，7、速干手消毒剂注明开腼日期，遵循产品说明效期内使用.雄酒、酒精等消手液毒注明开启时间，启时后使用时间不超过7天或遵循产品说明，8、抽出的药液、开启的出的输入用无菌液体纸注明开启时间,开启后不超过2小时使用.20

7、分1、查看常用诊疗用品的消毒及记录.2、现场杳而消毒剂的使用3、查看治疗车使用及速干手消毒剂的配各使用情况1、现场皆有无菌一JJ（不符合要求扣I分9、启封抽吸的各种溶媒、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开,使用时间不得超过24小时610.一次性医疗用品一人一用一更换.不得重红使用.存放符合要求.Ik可：复使用医疗用品一人一用一消毒/灭苗，用后放入专用器械回收箝内，加盖存放，科室不得自行清洗、消毒器械.特殊感染病人原则上使用一次性医疗器械.用后套双层黄色医疗垃圾袋.非一次性使用的法疗涔械.单独交接.标示明确,放入指定地点待回收12、无菌物品打开后在规定时间内使用，并注明开启时间.一次性注射将、输液

8、器的小包装班用的开，严禁预先开包。无过期无1.物品、消毒剂.13、做好诊疗环境如空气、物体表面及物品的清洁与消毒,被血液、体液污染时及时消声,治疗、护理处置后进行严格终末消毒，消毒符合要求，有记录14、诊疗、护理等操作，按清洁伤口、感染伤n、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口就地隔离.处置后进行终末消毒.15、严格执行多更耐药菌及传染病的消毒、隔离措施.避免运杂扩散.16、卫生洁具处置符合要求.职业卫生防护与手卫生1.根据科室特点制定符合要求的职业卫生防护管理制度.2、工作人员掌提相应的职业1?生安全防妒知识与技能.在工作中自觉遵守标准预防、手卫生等各项规章制度.实施愤防控制指66避免和减少职业暴

9、药的发生：发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报.3、科室配备符合要求的职业R生安全防护用M.工作人员正确使用.1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（峨帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）;工作人员不得穿工作服出入公共场所.5、工作人员眸格执行手卫生规范,必要时收手套，脱手套后应洗手：医务人员手卫生符合要求，手卫生知识初院率100%,手卫生正确率IO0%依从率M06,定期开展手卫生培训并有记录，每月开展手卫生自查工作.10分1、现场杏看资料与落实情况.2、提问标准预防、手卫生、血源性柄原体职业恭裔处置相关知识1,无职业卫生防护制度扣2分：配备职业卫生防护用品不足和不符

10、合要求扣2分。2、每发现1人次违现操作扣1分7、手卫生i殳备和设施田得齐全，能满足猫要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等）：洗手池旁应张贴手卫生图谱.8、手消剂在有效期内使用.使用中的手消毒剂标明启用时间，在规定时限内使用。医疗废物管理1、医疗废物按现定分类放置.封口、密闭保存、运送。2、包装物与容器符合规定要求，不遗洒：标识明显、正确，不应取出放入包装物或者容器内的医疗废物.3、交接费记内容完善、交接双人签字、资料齐全，记录保存5年.1、传染性病人产生的医疗垃圾应使用双层包装物包袋.并及时密封.5、科室产生的医疗废物妥善保存好.应有具体措施防止医疗废物的流失、池漏、r放，一旦发生前述情形时,应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施.10分现场查看1，一项不符合要求扣1分2,发现医疗废物流失本项日考核不褥分。3、因医疗废物处置不当造成传染病传播或者环境污染事故的，本月院感考核不得分;并承担相应