超声引导下外周神经阻滞技术应用专家共识与临床应用.docx

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1、现代战毋中,对于战创伤整痛,建议采用口服止痛药物对症治疗,国外军队已将吗啡类止痛药作为战创伤必备药品，用于战术环境止捕.训练伤所致的外周神羟感痛也可采用【1.服非脩体类止痛药物控制搂精，然而，对于伴有刷测接捕的产虫创伤，如骨折、脏器破裂等，传统的口服止痛药物难以达到良好的钺痛效果.加之急性创伤时，伤员多处于应激状态,他虑、恐惧等因素常使一些口服镇痛药物效果不佳.而超声引导的外周神经阻滞可有效缓解整摘我操作简附、定位掂确、药物用最少，不仅可用于创伤后止痛.还可用于损伤控制手术.如肢体骨折的现场固定、创伤现场的异物取出等。目前，便携闻声技术能防实现百丛神经及其分支、腰舐从神经及其分支、肋间神经等的

2、及时、有效阻海，其已成为医疗技术前移的关犍技术之一.一、适用范困超声引V下外周神羟阻滞适用于各种创伤性疼痛，二、操作步骤1 .根据创伤疼痛的部位.选择需要阻滞的神经.2 .超声引导下阻滞：选择合适的超声探头及最住的超出成像模式，清新显示需要阻滞的外周神经，确定合适的穿刺点及穿刺路径。局部皮肤常规消冷,无曲探头贴或无曲手套包裹超声探头，在超声引导卜使穿刺针尖到达外周神经外腰处,注入适量局麻药物（利多卡因或罗英卡因,尽肽使局麻药物包绕神经.拔出穿剌针即完成操作，神羟阻滞操作时需注意针尖的位置,不要格药物注射至神经束内，避免二次神经损伤，三、超声引导下神经阻滞的适应证及定位方法1 .肌间沟处悔从神经

3、跳滞适应证：创伤引起的上低及闰部性痛.方法；患者取仰卧位，头偏向对侧，将高频探头置干颈部，显示前中斜角肌肌间沟，即可得到曾丛神经声像图（图1）。2 .眼窝处臂从神经阻滞适应证：创伤引起的上肢远湘（手和痍部）搂痛.方法：代者取仰卧位，充分然踞皱寓，将而频探头置r胺窝处，显示腋动脉和腋的脉，其旁的“筛网状”结构即为普丛神经（图2）.此处为其终末神经，包括正中神经,尺神经、挠神经及肌皮神经.3 .向胛上神经阻滞适应证；创伤引起的肩部痛筛，方法：患者取眼位或WJ卧位，将低频探头横切置于向胛冈中外1/3外上区域，显示扃胛冈和肩胛上动脉,其旁即为肩胛上神经（图3）.4 .肋间神经阻滞适应证；创伤引起的If

4、t间神经捕,方法：患者取却卧位或仰卧位，将高频探头垂直肋件放置于殿后线或腋中戏，显示肋间动脓和静脓,其旁的低回声结构即为肋间神经（图4.5 .股神经阻滞适应证：创伤引起的大腿和膝关节前恻、小胭和足内恻疼疝，方法：患者取仰卧位，充分暴露腹股沟区，将高频探头置于腹股沟中点下缘，显示股动脉和股静脓，其外侧的“筛网状”结构即为股神经（图5）.6 .坐的神经阻滞适应证：创伤引起的大腿后部、小腿后外JW及足部稗痣，方法：患者取附卧位，Uj塞高腹部.将低频探头火于股骨大转子内侧，可显示裂状肌，其深而筛网状”结构即为坐骨神经：也可将启侦探头置于眼窝;方.显示胭动脓和胸静脉.其浅层的“筛网状”结构即为坐骨神羟，

5、沿其长轴方向可向上迫踪至梨状肌（图6）,7 .腓总神经阻滞适应证：创伤引起的小腿外侧痛痛。方法：患者取仰卧位,膝关节稍弯曲.您肢在上.符高版探头横置于腓骨头的下嫁.W示类椭册形的结构即为腓总神羟（图7）,如果不能确定胖总神经，也可将鬲频探头横向置于胭窝上方显示坐竹神经，探头沿坐骨神经向下扫食可显示其分为2支，保外网分支即为腓总神经，短轴连续追踪胖总神经至腓骨头处.较易确定腓总神经。8 .胫神经阻滞1 .适应证：创伤引起的小腿后疼痛.2,方法：常用阻滞方法有2种。（1）将高频探头横向置于期富上方显示坐什神经，探头沿坐骨神经向N扫杳可显示其分为2支,偏内侧分支即为股神经起始部,之后可采用超声实时引

6、导进针方法进行注射阻滞.（2）将高频探头横况于足踝后内侧，显示胫后动脉和胫后睁脉，其旁的“筛网状”结构即为胫神经（图8）。超声弓I导下外周神经阻滞病例形式：阶段病例分析患者，女，95岁，体虫63kg,因从楼梯上摔下，导致右眦骨中段粉碎性骨折，右足跖的关节骨折伴脱位,两处骨折均需手术处理,除左眼周困轻度淤弯和右肋腹部轻压痛外，无其他损伤.忠者三年前曾因跌倒致俄部骨折，于全麻下行半能成形术.当时体检提示其主动脉阳武窄，跨渺压差达85mmHg,未行心腌外科手术治疗。在此次摔伤前，患者住在福利院，可自主活动，生活自理,用药史包括每天口限阿司冗林75mg和美托洛尔IOmg,无药物过欲史。体检生命体征如下

7、：体器36.5D,肌压15575mmHg.心率52次/分.呼吸16次/分.肺部听诊可闻及水泡音，心前区可闻及全收缩期杂音，以胸令左绿最为明显，并向颈动脓处放射。胸前区可扪及装颜，其余体检未见明显异常，心电图检杳提示窦性心律伴电轴左偏及左心室肥人（图38.1。经胺超声心动图提示左心室向心性肥大,主动脓冠重度狭窄及二尖泡轻度反流.主动脓籁踏进压差约为I05mmHg.附腰开。面枳小于O5cm2.与患者讨论后，决定在区域阻滞麻醉下连续完成两个部位的手术。患者左手苜置入I8G静脓留置针,线慢输注Hartmann溶液K）OOm1.常规监测心电图、脉搏血氧（SaO2）、无创血压以监测血流动力学状况.使用35

8、%触气面罩辅助供气.使用陀备7-IOMHz的38mm规性探头的SonoSitcTiian（SoiioSitc.Titan,Bothwc1.1.,W进行神经定位.无的透明薄膜粗筋探头，使用无的凝胶作为出声朋合剂。神羟阻滞用药为等量的含h200000肾上腺素的2%（20mgm1.）利多K因和05%（5mgm1.）布比卡因的混合液并加入可乐定.最终的阻滞转物溶液为Iomvm1.利多卡因.25mgm1.布比卡因.7.5Wm1.可乐定.总用量为20m1.（20Omg利多卡因,50mg布比卡因，15OUg可乐定）.足部骨折的开放更位内固定术的麻醉方法选择坐竹神经和股神经联合阻滞,患者取仰卧位，消毒右偏II

9、Q股沟，使用超声定位股动脓和股静脓以及股神经。股神经定位后,将其置入屏幕中央.A50神经剌激针（B.BraunMedica1.Mckungen.Germany经探头侧方刺入在宜现下沿长轴方向持续进针，直至股神任.到达股神羟后,注入0.5m1.试验鼠的阻滞药物,观察药物在神经周出扩散，然后继续注入4.5m1.阻滞药物（图38.23其后，在M1.窝近端水平阻滞患者的坐什神经,患者仍取仰卧位，消毒人胆恻面。膝关节轻度弯曲.以超声探头扫描阻窝横断面.可看到胭窝血管胫神经和腓总神经.将股神经定位于屏幕中心，在其近湍的位也可见到一分为二的坐骨神经.在此水平上，使用A1.oo神经刺激针YBBraunMedi

10、ca1.）从探头侧方刺入，在宜视下沿长轴方向持续进骨，宜至坐骨神经。到达坐什神经后,注入0.5m1.试脸量的阻滞药物，观察药物在神经周围扩散，然后第续注入7.5m1.阻滞药物.即可将神经完全浸入局麻药中（图38.3）。最后，从锁令上入路进行右1岩丛神经阻滞,患者仰卧，消揖右锁的上窝.超声探头处于前后位，寻找钺骨下动脉，第肋，眼漠及胃丛神经.将将丛神经定位于刑幕正中，50神经刺激针从探头前缘刺入,在直视下沿长轴持续进针,贪至特丛神经*到达曾丛后,注入0.5m1.试验量的阴滞药物.观察药物在曾从神经鞘内扩散.随后注入6.5m1.神经阻潘药（图38.4）.测试图丛神经，股神经和坐竹神经支配区域的运动

11、和感觉阻滞效果，达到满意的麻醉效果后,给予2mg味达建仑较龄。手术进展喉利,历时4,小时。手术过程中,给予患者I1.ar1.mann溶液2（XK）m1.1.5g头他映华.静注2g对乙酸树基的.手术结束后患者送入恢复室,从手术室至病房的过程中患若未觉疼痛.术后门服羟考用和对乙酰氨基的进行术后搐摘忠告从麻醉和手术中顺利恢发，术后第5天即出院进行康熨治疗，图38.112导联心电图显示左心室肥大1.VH1.vH的电压标准包括:导小R*S25mmRjM1.1.mm5t20mmW绘14mmNK:-M或118或RQsvIAJSfnm1.导我最大R超*最大S波XGm图38.2超向引导下股神经阻滞.图示为沿超声

12、长轴直视引导神度刺激针进行股神经阻滞。FN,股神经；FA,股动脉；N,针：1.A,局麻药（试蛤0.5m1.）图38.3超声引导下坐件神经阴滞.图示为胭常近端坐灶神经的两部分（胫神经和腓总神经被局麻药包烧.TN.胫神经：PN.腓总神经；1.A.局麻药图38.4超声引导下锁廿上鸭从神经阻滞.图示为快件上入路将从神经阻滞.穿剌针在超出引导下沿长轴进行阻滞.SA.锁惜下动脉：R,第一肋：BP,铐丛神经（葡荀小样）：N,针；ITS，胸腔为何选择外周神经阻滞？改善攸后？族后研究尚未发现外周神经B1.海可以降低发病率和死亡率.目前的研究发现外周神经阻滞在国手术期内死亡已羟十分罕见.许多临床研究已羟证实,使用

13、外词神般阻滞.患者的疼痛、恶心、呕吐、下床活动、出院时间等预后均得到改善。臂丛神经阻滞可在很大程度上改善上肢手术的痛痛症状.该病例来用外周神经联合阻滞，取得了很好的麻髀和术后镇摘效果.减少身体创伤？全麻药物会导致明显的心脏抑制、血管扩张和血流动力学紊乱.尽管对于健康人而言，这些生理变化一般都能良好耐受，但该患者主动脓搦虫度狭窄，极易i分发麻解相关的心血管发病率和死亡率。全麻同样会引起呼吸力学的改变导致肺不张和肺内分流.从而i秀发患者的术后并发症.如低班血症和肺炎.区域阻滞麻醉可以定向麻醉手术部位,患者处于清醒或轻度锁睁状态，能够配合手术。这样就可避免前述不必要的生理或乱。仅需低拨的测？对于这一

14、手术而言，全身麻醉时需要监测有创动脉压和中心静肽困管.还可能需要使用血管升出药以纠正全身麻醉导致的血流力学紊乱.有效的外周神经阻肺可避免对患者进行全身糕AK为何使用利多卡因、布比卡因和可乐定混合液？表38.1列出了利多卡因和布比R因的理.化特性、利多K因PKa为7.8,起效快,布比R因有96%与蛋白结合.较长的阻滞时间可延续至术后阶段.可乐定进入神经周用后可延长樗丛神经的阻滞时间.表38.1局麻西的理化特性腮聋臼结合率脂落性市侈卡因7.865366布比卡因8.1963460为何使用超声引导？提高阻漏成功率？较低的成功率会阻碍外周神经阻滞技术的应用和发展。百探的方法依赖于剌激神经时产生的不精确的

15、感觉异常或运动反应等指标,而超声引导能直接将神经剌激竹引入目的神经附近，把刺激针、神经和注射过程可视化.神经刺激竹史新定位也很容易.确保注射入的药物困绕神羟周国扩散。在“三合一”神经阻滞中，相时于神经刺激法，超声引导卜的神经阻滞成功率明显提高（从80%升至9S%）,仅有的评价曾丛神经阻滞的研究显示.超声引导神经阻滞和神经刺激足等效的.然而,目曲并无关于坐骨抻经阻滞的对比研究.起效时间快？不仅仪成功率低会跳他外冏神经阻沛的发展,起效时间慢也会让人对外冏神经阻滞失去信心，与全身麻醉相比，外周神经阻滞达到完善效果的平均时间廷长了I1.分钟。超声引导能将局麻药直接注入神经结构周用.局麻药的理化特性（pKa,脂溶性及相对筠物浓度（2%vs0.25%）很大程度I：决定/阻滞的起效时间.同样,注入的药物离神经越近，起效速度也越快，因此,超出引导可极大地提高注药精度，从而减少阻滞起效时间.减少药崎？相对于传统方法，超声引导下的神经阻滞可显著胞减少同麻药用最。MarhOfCr等人证实，进行“三合一”阻海时，超声引导比神经剌激法的用药用耍小“CaSaIi等人也发现,在股神经阻滞时,使用超声引导法，0.5%罗胴卡因的ED50为15m1.,而使用神经刺激法为26m1.Wi1.kehke等人在儿童身上使用低至0.Q75nkg的药信进行的腹股沟/能腹下阻滞.恰如该筑