一级综合医院评审标准实施细则.docx

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1、第一章医院功能与任务一、医院设、功能和任务符合区生规划和医疗机构设M划的定位和要求W审标准呼饼要点1.1.1医院的设符合卫生部短定一徽段院设标准.1.1.1.1医院的设置符合卫生部规定-A1.医院设置标准.KCJ1.住院床位总数20至99*（2 .每床建筑面积不少于45平方米.3 .每床至少配4W.7名卫生技术人员I每床至少配各0.4名护士.4 .至少有跖医酊、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员.5 .至少有1名具有主治医部以上职就的医J.6 .设备，基本设备I心电图机、洗HIBk电动联引外、WMI.妇科检查床、冲洗车、气管-管、万能手术床、。量的手术1械、显微9、I（C机、X光机

2、、电冰箱、药品柜、恒泡水浴箱、充压灭设善、量外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗兑水制造系统.房每床单元设备，床1张、床Ift1.2条、被子1.2条、子1.2条、被套2条、床单2条、就芯2个、It套4,床头柜1个、眼水SE1个、面会2个、索到演杯1个.CB符合-C,并1.卫生技术人员占全院1工总数之比不低于80.2.实际开放床位数（成制病床数，两者不同时取商值）与医BuE式职工人数之比为.1：1-1.43.床位使用率才70%,U1.符合-B-,并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于851.2.床位使用率为80%1.1.2医院的功能、任务和定位明确1.1.2.1应承担本社区的各项医疔卫生眼务和一

3、定的卫生行政管KcJ完成社区内常见病、多发病的门母、住院（含家庭病床）修治任务，进行念、危病人的It持生命体征的教妒，并里期转播.理工作.主要的功俺与任务是以提供IK疗JH务为主，X防、保健和康复厦务功ChJ符合-C-,并1.开及社区康直医疗、H神卫生里务、慢性尊传染性疾病的人防治2帔时乡村医生、卫生员进行培洞.ft可提供24小时急修母疗*务.Ia符合-B-,并可提供24小时念惨建疗JR务.1.1.3科室设置符合医院功I1.和任务的要求.1.13.1科室设J1.应与一或箧院的功Kc1.装得卫生行政部门3的医疗机构执业许可证.2 .医院名毒与医疗机构执业许可证一致.3 .医院设置有内儿科、外妇科

4、、药房、化验重、X光室、清,供应室、院办公（负责医疗、护理、人事、H书、保卫、财务、后勤工作等）.修、任务和社区实斥夫运%Cb符合“1.,并设置有内科、外科、妇产科、急诊抢救玄、手术宣、处JK宣、9（防保健室、医务科、护理部、病案疑计室、妇幼保健室含计划生育技术指导）CA1.符合“B,并至少设才念母科、儿科、中医科、五官科、图书女等五、医务医风管理挪审标准讦价要点2.5了执行关于*医务人员医考髀制度的指导意见(Wf)；尊*、关9B*主动、编情T周到、文明为者服务,产蔡推楼、拒母患者.X5.1.1医院有负责医医风管理CI4ns医风管理Iai,负责管理与考讦.2.有医德医风考评方案和化考核标准.的

5、蛆织体系，有明稿的职B符合-C,并能源门负责医医尺管建有先叠粉苗的医务考讦档案.考*结果要记入EK务人员医档案.与考核.Ca3符合B”.并通过考谛推动医医风建设，改善服务用量.Kc1.1.医务人员根据医考济的内容和标准，结合自己的实际工作表现.实事求是地进行自我评价.二在医务人员自我讲缶的基确上.以科室为单位，由科室考评小蛆根据人日常的医簿行为进行科室评价.15.1.2,由医疗机构的医考评机构&R实*,根据自我W价和科室评价的结果，将日常检完善医医典考讦三个步查、问卷辑查、嶷者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为KK.要参考依据，对每个医务人员进行单位押价.【B】符合1.,并医

6、S医风考评流程符合关于建立医务人员医一W度的指导意见(试行)X求.(符合“B，井ER,断模盘持定性考“与汽化考核相循合，与医务人员的年度考楼、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，每年进行一次.X5.13考评结果记录及时、准确、1(】1.科室和职部门31密医风考褥台麻.2.把医务人员日常医医风表现如实地记录在台*中，其结果Q医考讦.完整Kb符合-C-,并对上述工作有督等检查.(符合-B-,并根据监检查结果，提出改进指并落实.2.5.2有医务医尺建设的制度、奖辗措一并认真落实.(CIrEK9医风考评站果与EK务人员的奖*、VWM.M位不用、评先褥优、陵效工资、定期考核等直挨撞构度15.2.1医

7、考讦结果在最院内公示，征求意见.度、奖靠指左并认真落实.(A3符合-B,并1.医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时.职业道考讦应作为一3要内#.麽考评结果为优秀或良好的，年度考核方有贯格“选优秀I医考评结果为较差的，年度考核为不IWBI不合格.2.医医艮考评结果与医务人员的奖恁、WM.岗位,用、辞先降优、筑效工责、定期考核等直接建构落实到位.2.53定期收集院内、外对医院JK务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持燃类商医院服务质.2531医院定期收集院内、外对医院服务的公见和建议、并以此为动力,改进工作，持微提高医IK服务属量.Ccj采用息4m度查警方法定期对医院服务员鱼和医德医风意度

8、进行短范、客观、公正的社会讦价,有社会讦价团拄的渡程与记录.2医院才专人负责管理、收集、记录院内、外对医院服务意见的渠道与制度.【R】格合，井定期对查饴果进行分析与评价，将查分析与讦价结果，及时传达到相关科旅和员工，有改进指*得到落实.（八）符合B”，井将阳He果用于JR务行为理和医医风设的改进活动.七、佶息系统管理与持械改进（未改动）讦审标准坪饼要点2.7.1实ItEH家侑息安全等殿保护一度，实行信息系统操作权限分Hr理，保障网络信息安全，保护愚者私.推动系铳运行罐妒的规茶化管理，保证业务的连续性.27.1.1加强佶息系统的安全保障和患IMt私保护.Kc1.I.实Mi国家信息安全等霰保护制度

9、，有落实的具体指；2 .有信息系统安全指和应急处承9（案.3 .侑息系疏运行蠢定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行蜂，有防病毒、防入侵措施.4 .实行信息K或嫖作权限分版管理，信息安全采用身份认证、权限控M（包括M率和运用系或）、嫡人敷据使用拄制、保障网络信息安全和保扑病人私E符合“c”，井有侑息安全应急演蛛.K符合“B”.并有安全IMF记录，定期分析，及时处惠安全m,改堆安全保障JK跳.X7.1J加强信息系观运行Ie护IcJ1 .有信息网络运行、设备管理和住护、技术文档管理记录.2 .有信息系”更、配章管理制度及相关记录.3 .有信息茶线软件Ju私增补记录.4T信息值班制度，有完整的日富

10、运罐记录和值班记录，及时处K安全屐.KB1.符合“C”.并1.有信息系线运行事件（如系统IMD相关的应急预案并防演薛，各策门各科宣有相应的应:a指黛，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢震之曲不受影2根据演峰总结开及持娥改进的方案和措*.Ka符合“b”，并若完善的监控制度与监控记录，及时处理调件，定期进行值息系镰运行僮护讦价和改进方案，井蛆R落实.2.7.2建立医院运行基本观计指标敷据麻，保障信息准确、可追溯.17.2.1立医院运行与医疗业务指标体系,定期进行分析、检查、改进管建工作.（CI.有明府的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标敷收集，至少应,是第十一章所列出指标数据的要求.2.保障信

11、息未毒的准确、可迫潮有度和程序.B1.符合-C,并1,定期对值未的做性迸行造漏管,对存在的M与蜘6者记录.有改进措芹.2根福医院工作需量定期报告.Ka符合-B-,并I.定期对信耒*的灌磷性生行地漏管中发现存在的向与M改域成效有讦价.2.奥城将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果.十二、医院应急管理讦审标准讦价要点2.12.1 建立医院应急工作导小姐，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制.KcI立医院应急管理导小坦，院长是医院应忿管理第一责任人.2.12.1.1 二有各部门、各科改负责人在应急工作中的具体职责与任务.立健全医院应急管旭卜.医院总值班有应急管理的明确职责和I

12、t程.纵和应念指算系件,负责限（B1.符合-C,并及应急管理工作.有应急队伍，人员构成合理，职责明确.（八）符合，B”,并8人员知*,门、本岗位的职责要求.2.122gMHK,.魔和克j电g卷费案，HH3反应酸.（C1.组飘有关人员对医院画的的各种,在危害进行风m和分荆序，明确应对的，12Z1.K点制定医但各类突发公共卫生科的群，明所责及财二二二W-ZR-）建立休息日及夜间的防灾责任体制、休息日及夜间的联络网.明确医院需鬟应对的主鬟“小田.从.f二一“工目配备充分的应叁处理物资.案B1.-C,并立本院的防灾与突发公共卫生*件应急管理手曷，方便员工!时行斜，各部门各以各类人员知本部门和本岗位相关

13、职责与流程.符合“B”，并定期并及时修订91案及藻程，持候完.II2.12.12Kc1.1 .有停电的医院应急覆案.2 .配备应急发电设备，各科室配备应忿用In则灯.2.明皮念供电的范围、实施应急供电演蛛，现保手术室、抢救室答主要1所应急用电.，.员工都应知晓停电时的对策程序.医院有停电事件的应念对KB1.符合-C,并策.1.对本BME量的应忿发电装Jt与线踣要定期进行检IH1.妒和带负松通，井有记录.1.定期检查按地系维,对手术室、抢救富、联技科童大型设多、计算机网络系假等.襄部门的接地育常冽解护记录.A符合B,并I.有停电及直急处理的充要记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名.b.有主管

14、职他部门的督导检查和傅艘改进贵料.2.123开展应急培调和演蜂，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力.C医院有安全知识及JS技能培调及考核计划，定期对各废各类人员进行亶念相关法梅、法规、超案及应急知识、技能和能力的培训，&R考核.2.123.1开好卜培训和施蟒.卤!KbI符合c并北d1.iM1.”的内容”了*1的主要公共突发事件.票篇:嚏ff相关人员拿i*1.fi技邮防灾技能，3.有应对突发大短模传染病发等突发公共卫生事件的嫁合演练,A符合B,并员工参加应急8（案与Itti的培调，鳍率00%1.合格率95%.三、床“危急值”报告IM度讦审标准讦价要点4.3.1育一床“危急值.报告制度与流程，确定t,M-项目.4.3.I.1MUR医院实际情况定“危急值”项目.立“危急值”管建度与工作渡程.IcJ1 .有床危总值报告制度IM度与工作设程2 .医技部门（含床实验宣、tt,B超、心电图等）w-ta巾目表.3 .相关人员热怎并耽上述M度和工作浦团.KB1.符合C,并根H修床要和实01总结，更虢和完善急急值管理制度、工作海程及双目表.