餐饮服务许可申请书.docx

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1、餐饮服务许可申请书申请人，申请日期，佛山市食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以无字短写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、境写“申请许可项目”，应在对应分类及

2、备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申谓人地址办理项目变更（口改建；口扩建：口变更单位名称：口变更法人代表：口更正地址：）新建：口延续：口补证：注销经济性质固定资产（万元）电话I1.-H.邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负费人负责人手机业主业主手机食品安全管理员食品安全管理员手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数申报地大供核人数加工羟营场所面枳申请许可项目:类型：口特大型径馆；口大型餐馆：口中型餐馆；口小型我馆；口快我店；口小吃店：口饮品店；食堂:集体用径配送单位：其

3、他：得注：口单纯火弼：口单纯烧烤：口全部使用半成品加工：口中径类制售：西餐类制售：口日径类制售：帏餐类制件：口工地食堂：口学校食堂：口幼儿园食堂：口企事业机关单位食堂：含冰菜：口含锹花蛋桃：口含生食海产品：口冷热饮品制售：其他：附申报资料页数编号资料名称口1.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照课件及复印件：口2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证原件及复印件；口3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料：4.费伏服务从业人员健康体检合格证明及长品安全如识培训情况说明：05.娶饮服芬场所合法使用的有关证明岳屋产权证及租赁协议等）：口6.餐饮服多泾营场

4、所和设务布局、加工流程、卫生设施等示意图（合平面图,功能分区图、I艺流程图和主要设备设施数量、位置图，并应详细悚注枢加工间、烹调同、餐具洗消间、餐厅、餐位数.原料库房、濠菜何、配装向、紫花间、烧烤问.更衣间等场所及各翊所应有的各种设备.设施.以及冷蔽设癌.防蝇、防鼠.防尘设施.废弃物存放设施、通风设施等.并准确标注各场所百积的尺寸、出入口、门窗等及说明；口7.保证食品安全的规章制度（包括暂品采购索证及台账登记制度、库房管理制度、海加剂的便用及管理粗度、场所环境卫生、没诙设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管31.人员培训管理、租加工和烹调以及烧烤操作制度.：京菜向加工操作管理制度.投诉管理等制

5、度）：口8.设置专联化品安全管理岗位及人员的证明费科：口9.关键环节食品加工现程，具体包括他品来购、贮存、加工制作及供卷等操作过程中污染控制措施，添加剂贮存和使用、专间操作及不符合要求盒品处理等规程（特大型、大型餐情，供警人数300人以上的学校.托幼机构作堂，供笠人数500人及以上的机关.企事业单位作堂.集体用再配送单位,建钺泾营餐饮服务企业的总部提供）：10.食品安全突发事件应急处置慎案：口11.与规模相适应的配送设备设施（集体用鬓配送中心、中央用房提供：12.不属亍被限定人员的说明密料：13.委托代理人的身份证复印件及委托书；口14.餐饮主店的餐饮服务许可证复印件（甜品站提供）：口15.餐

6、饮主店配送管理制度、甜品站食品进货查股制度、甜品站环境及设施设备卫生管理制度（甜&站提供）:016.谀五与加工制作的作品品种相适应的检骁室的情况说明（包括检奥项目、检验设糖和检骏人员）;口17.其他资料：食品安全设施:序号名称数显位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所坎内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处,本人（单位愿负相应的法律费任,并承担由此产生的一切后果.申请人（签名）；法定代表人（负贡人或业主）（锭字）：年月日餐饮服务许可现场核查笔录中谛人:申请项H：核杳地点:核变时间:核查记录:核查结论：口符合规定口限期整改口不符合规定整改后符合规定口整改后不符合规定当事人签名：核查人签名：年月日年月日备注：本能录一式两联，第,联用存春宗备食，第：联交当那人。餐饮服务许可审批表申请人：事由:HW时间：年月日受理时间：年月日现场核查时间:年月日审杳点见：羟办人签名：年月口审核意见:科室负责人签名：年月日审批意见：主管领导笈名：年月R备注：