外伤报销登记表.docx

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外伤报销登记表编号:姓名年龄医保编号性别病人电话医保性质在取口退休住址单位名称报辅联系人与弗人关系联系电话治疗情况就涉医院住院号就诊类型口门诊口住院总费用外伤情况受伤时间受伤地点受伤经过及送医治疗情况(请详细说明)：以上说明为受伤及送医治疗的真实情况.说明人签字：年月日单位意见、旁证人签字(单位在职人员需单位庵见)(一章)年月日社保中心核实情况及处理意见处理人祭字：年月日备注：1埼如实填写比表,详细说明外伤情况幅较长的可另附书面说明.登记后如经核实与事实不存的,则不予处理：(2)车辆事故将说明车辆类S1.车辆牌号、是否与第三者相撞.是否报警处理等情况，并提供驾会证、行装证.交警部门事故处理调解协议书、责任认定书等相关,相；(3)登记时随蕾门悬沙病历.出院记荥.费用票据、医疗善用明期清单等奚料：(4)方便调资和处理.需进一步提供或补充材料的，请报希人予以积岐配合.