患者身体约束评估工具、因素、危重症患者镇痛镇静评估工具、谵妄的危险因素.docx

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1、附录A（资料性）患者身体约束评估工具A.1治疗干预计划（TIP见图A.I基广设备/治疗的约束等被评估注1：无意识指.也并处了昏性状态或RASS评分3分：注2：肌无力析英国医学研亢理事会肌力分级标艇3级，注3思存处于区务人协或其他Hi要人用持线监护中是指监炉者同时陈炉忠看有解力且及时胤止电竹发牛.非计划性蚊笆等医疗干扰事件，S1.A.1治疗干预计划A.2治疗设备类型见表A表AI治疗/设备类型治疗/设法类型内容或胁生命的治疗/设备帧内压赛测或由置脑室引流管、腰大池引流管、胸腔导管、心包引流管、T管、鼻胆管、鼻胰管、耻骨上导尿管（膀胱造瘦）,气管插管/切开导管、机械通气,三腔.囊管，肺动脉导管、临时

2、起搏器及电极、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外脱肺乳合、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排出监测导管、中心静脉等管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物（例如；血管活性药物）等非威胁生命的治疗/设备留置普逋引流管、直肠造超袋/乩管、肉造口引流管、史气面罩或鼻导管、监护导联、脓划血利仪、曲乐袖带、鼻肉管.鼻肠管、气囊导尿性，外尚静脓汽管等A.3ICU患者身体约束评估量表见表A.2表A.2ICU患者身体约束评估量表项目7分阴5分4分3分2分1分MAAS分级/意识危险躁动,拉扯气管插管,在床上翻来翻去,攻击医务人员，试图翻越床栏跳动，试图坐起或将肢体巾出床沿，不能始终服从指令，意识处于嗜睡、&睡,逸安

3、或模糊状态烦躁但不能配合，摆弄床单或插管，不能盅好被子.能服从指令，意识处于目睡状态安静、限合、有目的地整理床单或衣服,能服从指令触摸、叫名字有反应仅对芯性刺激有反应无反应/昏迷或神智清，完金配合肌力分级-肌力5级:正常肌力肌力4级：能作对抗眼力动作,但较正常差肌力3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力肌力2级：肢体能在床面移动,但不能抬起肌力1级：肌肉可收缩,不能产生动作肌力O级：完全1痪导管危险分级-气管插管、气管切开套管（7d）.手术及介入愫作混人的导管-股有创愫作下置入导管（中心静脓导管、PICC等）-胃管、尿管、氧气导管、外周用置针妁束等级217分；完全妁束：12分16分：预防性约束：

4、9分“I分；同新灼束：S8分淡行迷或肌力1级：无灼或.注1.预力性妁束指针对遨识处于晞瞌或谕根糊状态以及期识清楚但例虚不安.不配合的患者.约束患看肢体.户肢体校大的话动度.位无法触及导管及聘楂床栏.注2：间断性预防约束指针对应M消解傕配合忠齐.在小者好眠和护士不在床旁或思者主动要求约束时使用.附录B（资料性）患者身体约束的相关因素B.1患者身体约束的相关因素见表B.1表81患者身体约束的相关因素类型相关因素疾病相关因索急性疾病发作、悠染、性捕、峡体移动隙得、电解般紊乱、收入性操作种类23种生埋因素饥饿、口渴、失眠、有如厕需求等心理因素探动、认知障碍、焦虑、沟通障碍、药物依赖等环境因索照明、噪音

5、、病明温度、湿度等造物因素导致翁妄、运动障碍或跌倒的药物.钝静不足附录C（资料性）危承症患者镇痛镇格评估工具C.1更症监护售痛观察工具（CPoT1.见表C.I表C1重症监护疼痛观察工具观察析标条F1.描述评分面SJ哀情放松、中性的表情观察不到肌肉的紧张0农情紧张表现出皱眉头、眉毛卜垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）1脍部扭曲去情痛苦出现上述所有面部运动井有眼眼紧闭可以表现出张门或紧咬气管插管2身体活动没有活动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向挣痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位0防R活动缓慢、小心的活动，触摸或在摩擦痛处，通过活

6、动获取别人注意1既动不安拔管，试图坐起，肢体乱动/翻潦，不听指令，攻击医护人员,试图爬离病床2财呼吸机的顺应性（气管插汗想乔）耐受呼吸机或活动无报警.通气顺畅0咳嗽但耐受咳嗽,可触发报警但自动停止报警1人机对抗不同步：人机对抗报警经常被时发2发声无气/插管患-正常腔调讲话或不发声0-叹息、叩吟i-喊叫、哭泣2肌内筐张度放松被动运动时无抵抗0紧张，偏硬被动运动时有抵抗1非常紫张或f三硬强烈抵抗,导致不能完成被动运动2总分。分8分，0分代表无痛,8分代表最痛C,2行为疼痛评估量表（BPS）见表C2表C2行为疼痛评估表项目描述分值面部表情自然放松I肌肉部分收缩（如：皱眉）2肌肉全部收缩（如：双眼紧闭

7、3面部扭曲变形、怪相4上朝运动无活动I部分扭曲2上性.手指屈曲3项目描述分值强直收缩4表C.2行为疼福评估量表（续）项目描述分值人机同步性同步性良好1偶有咳嗽大部分时间人机同步2人机对抗3机械通气无法进行4总分3分12分,3分代表无痛,12分代衣最痛C.3数字评分法（NRS）见表图C1.012345678不娟1.IH可忍受他找910徐瑜碓忍图C.1数字评分法C.4R1.Chmond躁动镇静评分（RASS）见表C.3表C.3RiChIno1.K1.躁动镇ft评分分值状态临床痣状4有J攵击性疔暴力行为+3非常躁动试着拔除呼吸管、鼻灯管、的脉通路+2躁动焦成身体剧然移动.无法配合呼吸机+1不安焦虎侬

8、虑或猿张,但身体只有轻微移动0清醒平静清醒臼然状态-1昏昏欲睡没有完全清段,唤醒后可维持清醒状态超过10秒-2轻度镇静没有完全清醒,唤醒后无法维持清醒状态超过10秒-3中度镇呼对声音有反应-4深度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体剌激都没有反应实施浅钺静时，钺龄目标值为RASS-2分+1分附录D（资料性）患者谕妄的危险因素D.1患者盛妄的危险因素见表D1.表DI患者谑妄的危险因素类型危险因素人口学因素高龄疾病史慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血栩及检尿病病史、抑郁病史、诡安病史、脑血管病史、酗酒病史疾病相关因素脓毒症、肾功能不全、心力衰竭、皮质醇水平升高、低笈血症、苴血、电解侦紊乱、

9、认知损伤、体外砧环、束缚及心率失常药物因素茶二缸卓药初等钺静药物、阿片类药物治疗因素机械通3急诊手术附录E（资料性）身体约束方式及工具选择E.1身体约束方式及工具选择见表E1.表E.1身体约束方式及工具选择患者情况约束方式约束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束芦J束带、约束手套患拧躁动、有攻击性行为四肢约束白束错患者使用威胁生命的治疗/设备（参见附录A.3）、旦有躁动和攻击性行为同时行四肢和躯体约束，禁止约束头、颈部图束带约束衣、约束杼心附录F资料性）踝泵运动的方法F.1踝泵运动的方法见表M1.表F.1踝泵运动的方法方法频次踝关节屈伸运动：在无痛感或微微痒痛的范阚内，最大限度地向上勾脚尖,让脚尖朝向自己,保持3s-5s,再最大限度向下绷脚尖保持3s-5s,以上动作为-ffi.双腿可交竹或同时进行踝关节屈伸后动每天3次一4次,每次20组30组,环绕运动频次和屈伸运动和网.运动频次可根据患者的活动耐受能力道,hi调馅踝关节环绕运动：以踝关节为中心做踝关节3604环境