XX区构建区镇村三级医保经办服务体系优化基层医保服务实施方案.docx

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1、XX区构建区镇村三级医保经办服务体系优化基层医保服务实施方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效医疗保障服务的决策部署，认真执行省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施（X发（2021）X号），推动医保经办服务下沉，实现区、镇（街道）、村（社区）服务网络全覆盖。按照市医保局、市财政局转发省医保局省财政厅关于构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的意见的通知（X医保发（2021）X号）以及市医保局关于全面加快县镇村三级医保经办服务体系建设的通知（X医保发（2022）X号）精神，结合我区实际，制定本方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义

2、思想为指导，按照党的十九大报告提出的“兜底线、织密网、建机制”要求，认真贯彻落实中省市关于优化医保领域便民服务相关决策部署，坚持以人民健康为中心，不断增强服务意识，创新服务方式，深化医保服务“最多跑一次”改革，延伸医保经办服务，提高医保服务质量，着力构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持需求导向原则。聚焦群众在医保经办服务办理中的“急、难、愁、盼”问题，强化基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入公共服务一体化建设。明确下沉经办业务范围，优化经办服务流程，补齐经办服务短板。坚持便民高效原则。推动服务创新与互联网、大数据等信息技术融合，推

3、进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。坚持规范统一原则。对医保经办服务职责、服务事项、服务流程、强化规范和管理,推动医保经办服务标准化、规范化，不断提升服务效能。二、工作目标坚持以人性化为导向、制度化为保障、标准化为基础、信息化为支撑，进一步完善医保经办服务管理体系，加大医保经办服务改革，通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、无卡就医“码上办”和特殊业务“暖心办”，推进医保服务向基层延伸。2022年8月底前在全区范围内构建XX区政务服务大厅医保窗口为中心，镇（街道）医疗保障服务站为枢纽，村（社区）医疗保障服务室为支点的医保经办服务体系，实现区镇村

4、三级医保经办服务全覆盖。三、主要任务（一）加强基层医保经办服务体系建设。一是规范机构建设。依托镇（街道）社保站、村（社区）便民服务中心现有人员和设施，设置医保服务站（室）。二是统一镇村两级医保经办服务机构名称。镇（街道）为“医疗保障服务站”（挂靠镇社会保障服务站），村（社区）为“医疗保障服务室”。统一设置标牌、标识，统一设置服务窗口，做到场所固定、人员到位、标识明显。三是明确管理职责。镇（街道）、村（社区）两级医保经办服务机构实行双重管理，行政上由镇（街道）、村（社区）管理，业务上由区医保局负责指导,严格落实镇（街道）、村（社区）医疗保障服务岗位工作职责。（二）推动基层医保经办服务标准化规范化

5、。严格执行国家和全市医保经办服务清单，根据经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”要求，梳理各项医保政策，完善经办服务种类、扩大经办服务范围。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，坚决取消法律法规和国家政策要求之外的办理环节和材料。对群众申请经办事项实行一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题，提供精准化、精细化的便捷高效服务。（三）推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，发挥镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，将医保经办业务下沉延伸至镇（街道）、村（社区），镇（街道）医疗

6、保障服务站负责领导和指导所辖村（社区）医保经办服务日常工作。在推广电子医保凭证应用、普及“智慧医保”的同时，大力推行“XX区医疗保障网上经办”创新服务模式，通过“网上办、掌上办”，实现群众最多跑一次。区医保经办中心、镇（街道）医保服务站、村（社区）医保服务室以及区内医保“两定”机构，要加快转变服务观念和方式，依托国家医保信息平台和XX区医疗保障网上经办系统开展服务。（四）打造医保经办服务标准化窗口。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知、首问负责、限时办结制度。落实“好差评”制度，强化结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评

7、价和群众满意度调查，为群众提供优质办事环境和办事体验。（五）开展基层医保经办业务人员培训。将基层医保经办业务人员培训纳入年度培训计划，分批次逐级开展经办服务业务培训。强化对医保政策理解掌握，熟悉业务办理流程和标准，提高业务办理能力。当好意见收集的“调查员”，在为群众提供优质高效服务过程中，及时掌握群众需求。当好政策的“宣传员”，提供政策咨询，把医保政策宣传到位、解释清楚。当好群众的“服务员”，简化办事流程、提高服务水平。四、工作职责区医保局（医保经办中心）：负责基层医保队伍的建设规划、业务指导、政策培训、监督管理、考核考评等工作。镇（街道）医保服务站：负责辖区医保服务工作，重点做好医疗保障法律

8、法规及政策宣传解读，城乡居民参保动员，落实医疗保障制度的组织协调，指导各村（社区）医疗保障服务室业务工作，定期开展业务培训；负责医疗救助资料收集、初审、上报工作，做好参保群众的网上医保业务办理及资料上传收集；负责参保信息、“三类”人群参保印证资料收集，建立健全住院报销、参保资助、医疗救助等台账管理工作，做好因病返贫致贫监测筛查预警工作，协助做好医药机构监管、配合外伤核实调查取证工作。村（社区）医保服务室：负责协助镇（街道）医保服务站开展本辖区医保政策宣传、业务咨询，做好基本医保参保动员、参保缴费、信息查询及特殊人员代办服务等工作，做好参保群众网上医保业务办理及资料上传收集，收集医疗救助报销资料

9、并上报镇（街道），配合外伤核实调查取证；负责收集反馈群众需求和意见建议。五、工作要求（一）加强组织领导。镇（街道）及相关单位要充分认识构建医保经办服务体系、推进医保领域“放管服”改革重要性，深刻理解医保经办服务体系在服务广大参保群众、落实医疗保障等方面的重要作用，将构建区镇村三级经办服务体系作为实施乡村振兴战略、开展“我为群众办实事”活动的重要抓手，加强组织领导，认真研究政策，制定工作计划、目标和措施，加强统筹衔接，形成工作合力。（二）强化工作保障。区财政将区镇村三级医保经办服务机构运转经费纳入预算予以保障。镇（街道）医疗保障服务站明确分管领导和医保业务专干，原则上配备医保专干1-2名，村医疗

10、保障服务室至少配备1名医保业务专干，并明确相关岗位人员职责权限，确保工作落实。（三）严格督导考核。区医保局要认真做好医保经办服务体系建设协调、督办，加强医保经办机构窗口建设和行风建设。要定期组织开展检查，做好镇（街道）、村（社区）医保经办服务工作业务指导、培训，做好监督管理和考核考评，强化结果运用，发挥导向作用，促进基层医保经办业务能力持续提升。（四）积极宣传引导。各级医保经办机构要多形式、多途径加大宣传力度，主动宣传医保政策，反映医保改革最新动态。要不断提高社会认知度和群众知晓率，努力营造全社会关心、关注、支持医保发展的良好氛围。要注重广泛收集意见建议，不断改进方法，提升工作效能，充分发挥医

11、保在增进人民福祉，保障群众健康中的积极作用。附件：1.镇（街道）医疗保障服务站工作制度2 .村（社区）医疗保障服务室工作制度3 .镇（街道）医疗保障服务岗位工作职责4 .村（社区）医疗保障服务岗位工作职责5 .医疗保障服务站（室）标牌式样镇（街道）医疗保障服务站工作制度经办服务：爱岗敬业、依法守规、诚实守信、公平公正、安全便捷、优质服务、文明礼貌、廉洁自律。首问负责：首问负责人应按照有关规定对咨询人提出的咨询事项做出清晰明确答复。现场不能答复的，应告知咨询人答复时间及其他咨询途径。不属于本岗位办理事项应履行告知义务。代办服务：对于前来办理相关业务的特殊人员，首问负责人受理办事申请后。如需提供代

12、办业务的，首问负责人告知申请人权利、义务和办结时限。首问负责人负责协调全过程办理并将办理结果告知申请人。一次告知：经办人员应一次性告知办理事项所需要提交的申报材料、办理条件、程序和相关的政策等，主动提供示范文本、表格和资料。办理业务时，应一次性告知申请材料是否齐全以及如何补正、是否受理及其理由、是否需要实地核查等特殊程序以及下一步需要进行的程序等事项。对能与相关部门共享信息的服务事项，可采取容缺受理制，先予受理，并一次性告知需补正的材料及补正时限。限时办结：对服务对象的申办事项能当场办理的，应立即办理。不能当场办理的，应告知办事时限及办理进度查询方式，不予受理的，应说明理由。对符合法定条件，且

13、材料和手续齐备的事项，应在承诺时限内办结。责任追究：对违反法律、法规和有关制度规定，不依规履行或不正确履行职责的行为，应给予责任追究。村（社区）医疗保障服务室工作制度经办服务：爱岗敬业、依法守规、诚实守信、公平公正、安全便捷、优质服务、文明礼貌、廉洁自律。首问负责：首问负责人应按照有关规定对咨询人提出的咨询事项做出清晰明确答复。现场不能答复的，应告知咨询人答复时间及其他咨询途径。不属于本岗位办理事项应履行告知义务。代办服务：对于前来办理相关业务的特殊人员，首问负责人受理办事申请后。如需提供代办业务的，首问负责人告知申请人权利、义务和办结时限。首问负责人负责协调全过程办理并将办理结果告知申请人。

14、一次告知：经办人员应一次性告知办理事项所需要提交的申报材料、办理条件、程序和相关的政策等，主动提供示范文本、表格和资料。办理业务时，应一次性告知申请材料是否齐全以及如何补正、是否受理及其理由、是否需要实地核查等特殊程序以及下一步需要进行的程序等事项。对能与相关部门共享信息的服务事项，可采取容缺受理制，先予受理，并一次性告知需补正的材料及补正时限。限时办结：对服务对象的申办事项能当场办理的，应立即办理。不能当场办理的，应告知办事时限及办理进度查询方式，不予受理的，应说明理由。对符合法定条件，且材料和手续齐备的事项，应在承诺时限内办结。责任追究：对违反法律、法规和有关制度规定，不依规履行或不正确履

15、行职责的行为，应给予责任追究。镇（街道）医疗保障服务岗位工作职责1.负责医疗保障法律法规及政策宣传解读，发动群众参加医疗保险。2 .负责辖区内落实医疗保障制度的组织协调，指导各村（社区）医疗保障服务室业务工作，定期开展业务培训。3 .负责医疗救助资料收集、初审、上报工作。4 .负责做好参保群众的网上医保业务办理及资料上传收集。5 .负责参保信息、“三类”人群参保印证资料收集，建立健全住院报销、参保资助、医疗救助等台账管理工作，辖区内因病返贫致贫监测筛查预警工作。6 .协助做好医药机构监管、配合外伤核实调查取证工作。7 .负责收集反馈群众需求和意见建议。8 .完成上级医疗保障部门交办的其他工作。村（社区）医疗保障服务岗位工作职责1.负责医疗保障政策宣传、业务咨询工作。2 .负责做好基本医保参保动员、参保缴费、信息查询及特殊人员代办服务等。3 .负责做好参保群众的网上医保业务办理及资料上传收集。4 .负责收集医疗救助报销资料并上报镇（街道）。5 .配合外伤核实调查取证。6 .负责收集反馈群众需求和意见建议。7 .完成镇（街道）医疗保障服务站交办的其他工作。