吉林省企业专利权质押贷款补助申请表.docx

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1、附件吉林省企业专利权质押贷款补助申请表（2022年度）（盖章）企业名称:填报日期：年月日一、企业基本情况企业名称统一社会信用代码法定代表人手机联系人手机企业所在地开户银行收款单位银行户名账号企业规模中型口小型口微型企业称号知识“小产权优势示范企业口“专精特新”企业口高新技术企业巨人企业”其它上年度专利和经营状况资产总额（万元）销售收入（万元）从业人员数（人）研发人员数（人）研发经费投入（万元）专利产品销售收入（万元）有效专利数（件）申请/授权专利（件）(/)二、专利权质押登记情况出质人质权人质押合同编号质押登记完成（质权设立）日期质押登记项目数质押登记金额（万元）出质专利权情况（数量较多的可附

2、页说明）专利号专利名称专利权人三、专利权质押贷款情况贷款银行贷款种类口纯专利质押贷款口组合贷款其它贷款合同签订日上月一年期LPR实际贷款利率贷款合同约定起止时间年月日一年月日贷款总额（万元）贷款利息（万元）申请贴息金额（万元）（分段放款请列明并附放款及结清明细）1.第一笔放款计息时长（年月日-年月日）、结清金额、申请贴息金额：2.四、专利权评估情况评估单位评估价值（万元）评估费金额（万元）申请评估费补助金额（万元）五、专利保证保险情况投保公司保险单号保险费金额申请保险费补助金额（万元）声明：本单位郑重承诺此项目未从其他各级政府有关部门获得知识产权质押贷款补助。所提交材料真实有效，无弄虚作假骗取补助行为。若有违背，愿承担一切法律责任，并全额退回补助资金。法人签字：单位名称：（公章）年月日（后附：目录、材料）