小学流行病学调查表（模版）.docx

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1、小学流行病学调查表（模版）姓名：性别：年龄：单位：电话：1 .近14天内有无港台地区、境外旅行史和居住史：有O无O若有，您属于：隔离满7天，居家健康监测满3天（）；隔离满7天，居家健康监测未满3天（）；隔离未满7天（）2 .近7天有无澳门地区旅居史：有（）无（）若有，您属于：不符合入境防疫标准（）；符合入境防疫标准（）3 .近7天有境内高中低风险区旅居史，接触境内高中低风险区旅居史的人员：有（）无（）若有，您属于：高风险区（）；中风险区（）；低风险区（），填写优先级为高风险区中风险区低风险区4 .判定为新冠病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例：是（）否（）若是，您属于：疑似病例O不符

2、合出院/舱标准O符合出院/舱标准，离院/舱未满7天O符合出院/舱标准，离院/舱满7天未满28天者O复阳患者（），如为复阳患者，核酸检测试剂盒临界值为：,CT值为：O5 .判定为密切接触者或密切接触者的密切接触者：是（）否（）若是，您属于：未满隔离期O解除集中隔离未满3日（）解除集中隔离未满7日O解除居家隔离O6 .是否为应隔离管控人员或处于隔离管控期间：是（）否（）7 .是否为应居家健康监测人员或处于居家健康监测期间：是（）否（）8 .是否为居家健康监测人员的同住人员：是（）否（）9 .近7天内是否出现过发热（体温N373t）,呼吸道可疑症状（如干咳、咽痛），乏力，腹泻，新发咽干、咽痒、嗅（味）觉减退等症状者：是（）否（）10 .是否为离开风险区域、重点疫情地区未满10日的人员：是（）否（）IL健康码是否为黄码或红码：是（）否（）若是，您属于：红码O黄码O12 .通信大数据行程卡是否为“非绿卡”：是（）否（）13 .是否为解除集中隔离未满7日的人员：是（）否（）14 .是否为高风险岗位从业人员：是（）否（）若是，您属于：闭环管理期间O脱离岗位未满7天（）脱离岗位满7天，如脱离岗位满7天需提供解除隔离证明及解除隔离时核酸检测阴性证明。15 .7日内具有天津以外旅居史人员，是否向属地社区或旅店宾馆等落脚地报备：是（）否（）。本人确认以上情况属实。签字：