职工医保“两病”门诊用药保障登记表.docx

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职工医保两病门诊用药保障登记表姓名性SU年龄身份证号参保人联系电话付费方式按人头付到。按项目付费n定点治疗机构（按人头付费需填写）高血压口I型糖尿病口H型糖尿病口本人意见签字：年月日登记机构意见签章：年月日备注：本表格由登记机构存档备查。

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