2.城镇职工基本医疗保险0908.docx

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1、城镇职工基本医疗保险h城镇职工医疗保险制度的覆盖范围是什么？答：城镇职工基本医疗保险度盖杨凌地区内城穗所有用人单位，包括城稹各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。2.医疗保险经办机构将筹集来的基本医疗保险基金如何分配？答：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人纳的基本医疗保险费全颉计入个人账户；用人单位撤纳的基本医疗保险期分为两部分，一部分用于延立统筹菸金，一部分划入个人账户。个人账户以本人缴费基数，按照下列比例划拨:年龄段划入比例35岁（含）以下3.7%36岁一50岁（含）4.1%51岁（含）以上

2、及退休人员4.4%3、城镇职工门诊统筹基金怎样殍资？筹资标准是多少？答：城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金从个人账户调减资金中筹集,筹资标准为每人每年120元，参保个人不再另行缴费。4、职工门诊统筹待遇报销比例是多少？答：一个参保年度内，发生在杨凌示范区定点医院的门诊费用起付标准为2000元（含本年内在定点医院门诊就医个人账户刷卡费用），超过2000元部分由个人自付30%,门诊统筹基金报销70%,最高报销限额每人每年1200元。报销叶提供上年度发生在杨凌示范区定点医院的门诊医疗骷用票据原件.处方、检查报告单、门诊病历等资料。5.个人账户和统殍基金的支付范围是如何确定的？答：个人账户和统筹基金实行

3、分开核算管理,互不挤占的方式运行。个人账户主要用于门诊发生的稳用,定点零售药店购药的费用；住院起付标准以下的费用；住院治疗以及门诊紧急抢救应由个人亩付的费用；门诊或住院期间进行特检、特治应由个人负担的费用，散高支付限额以上应由个人负担的费用。统筹基金主要用于支付住院、门诊紧急抢救和门诊转殊疾病的医疗费用，6、参保人员患病需住院治疗怎么办？答：（1）即时结算：参保职工在杨凌地区定点医疗机构就医，就医时携带本人身份证和医保卡到就医医院医保科办理住院手篌，发生的医疗费用出院时直接报销。参保职工如因病情和治疗需在区外12家异地即时结算定点医疗机构进行住院治疗的，应持二级及以上定点医疗机构出具的转院手续

4、和医保IC卡在医疗保险经办机构进行备案登记，然后到异地即时结算定点医疗机构就医，发生的医疗费用出院时直接报销。参保职工长期在杨凌以外地区工作或退休后长期在异地居住的人员（统称“异地安置人员”）生病住院的，应小前在医疗保险经办机构办理异地安置人员餐记备案。备案登记的医疗机构在区外12家异地即时结算定点医疗机构就医实行即时结算。（2）现金裁铜：参保职工如因病情或治疗、因公出差等在外地度假需在区外非异地即K社保知识问答系列先传出三_时结算定点医疗机构（必须是猊医当地人社部门认定的定点医疗机构）进行住院治疗的，住院期间发生的费用由参保职工先期垫付，治疗结束后提供以下资料到医疗保险经办机构报捎：身份证复

5、印件、医保卡；住院发票及费闻清单；诊断证明书；住院病历；出院证；转院审批表或因公出差文件；就医所在地医疗保险经办机构出具的就医医院定点证明和等级证明。未办理转诊转院手段，自愿选择异地就医的参保人员，在报销费用时提供本人自悠的书面承诺，报销比例降低10%。7、住院医疔费起付标准、支付比例和最高支付限额如何确定?住尻次数烟付标准支付比例=二级f三效二一-ft在职退休在职退休在取退休第一次住院8504503008688%90S92%95%97%第二次住院6503002008688%90%92%9597第三次住院40020010086$88%9092%95497%第四次及以上住院00084j88%90

6、92%95%97%最高支付限额一个参喋年度基本医疗保险统筹基金最高支付15万元,大硬医疗补助最高支付20万元,共计35万元（含门诊特殊疾病支付金氯）。大领医疗补助按照92%支付.&门诊特殊疾病病种及支付标准如何确定？疾病名环报销比例年度量高支付限各注1恶性肿楠门诊放化疗93200002恶性肿瘤门诊用药90100OO3慢性好功能衰卦腹膜透析、血液透析90%执行城馍职工医保住院年度支付最高限额限造折费，其它辅助治疗必需使用的型用按80支付4器官移楂术后服用抗摔斥药国产904、进口80执行城檀职工医保住院年度支付最高限较限抗排斥药费，其它辅助治疔必需使用的费用按80%支付5糖尿病80%50006原发

7、性商血压病80%50007多就性肺结核8050008精神分裂症8(50009肝硬化（失代怯期）80100OO10冠状诂肽硬化性心脏痫80%500011慢性再生障珥性贫It80S2000012然梗塞后遗症80S500013疑出此后遗症8(500014慢性活动性肝炎80500015系统性红斑狼瘠80500016白如病9侬3000017生长激索映乏症门诊使用重坦人生长班素80500018邦都症门诊使用抗抑前普物80500019帕金森氏病805000说明：经空定患有两种及以上特殊疾葫的，其定期标准按所患疾病定超标准最高的蕾种疾病定额之和确定.9,城镇职工医保门诊特殊慢性病如何鉴定？答：符合门诊特殊疾病

8、鉴定条件的参保患者,由本人填写杨凌示范区城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表，提供近半年内原始门诊病历、诊新证明、住院病历（及印件）、近期检查、化验报告单、医保卡、身份证复印件、1张两寸免冠彩照等资料，向参保地医疗保险经办机构提出申请。运门诊特殊疾病专家组签定，鉴定领导小组审批后，纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病每年鉴定两次.时间确定为每年5月和11月,鉴定后有效期为两年，有效期后因病情需要可继续申请。10,鉴定后纳入城镇医保门诊特殊慢性病费用报销有何规定？答：巳办结特殊慢性病审批手续的参保患者须在示范区内选择卜2家定点医院，作为本入门诊特殊慢性病的定点医院。办理异地安置登记的人员可选择工

9、作地或居住地1-2家二级或二级以上定点医院就医，发生的医疗费用按规定报销。参保患者在门诊特殊慢性病治疗过程中因本人选择的定点医院治疗条件所限，确需转往上级医院进行治疗的，须在本人选择的二级定点医院办理转诊手续，经参保地医疗保险经办机构批准后方可转珍治疗。本人选择的二级定点医院无治疗所需药品，须持二级定点医院药品处方在本医院定点医院医保科办理相关手续后，可在我区特殊慢性病定点零售药店购药。I1.城镇职工医保门诊特殊慢性病报销需要提供哪些资料？答：门诊特殊慢性病医疗费按参保年度报销。每年1月底前由本人所在单位医保专管员向参保地医疗保险经办机构提供上年度慢性病资料进行报销。报捎的费用由叁保地医疗保险

10、经机构统一支付给参保单位，由单位向叁保患者本人支付，慢性病报销需提供的资料：（1）参保患者身份证复印件：（2）杨凌示范区城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定审妣表；（3）正规发票（不含医保刷卡发票）；（4）门诊病历、药品处方（处方上须写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格等，且药品用量每次最长不超过30日）、计算机打印的门诊病药清单、检查报告单、化验单：（5）陕西省杨凌示范区异地安置人员塞本情况登记表（办理异坨安置的人员提供）、转院治疗手续（技院治疗人员提供）：（6）单位银行账号。12、城镇职工基本医疗保险最低缴费年限是多少？答：从2012年1月1日起，我区城镇职工达到退休年龄，办理退休手续时

11、，医疔保险累计嫩趣年限（含视同境费年限）男满30年，女满25年，且实际锻费年限满15年的，从其办理了退休手续后的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗补助基金，享受退休人员基本医疗保险待遇。职工逾费年限不满规定的累讨缴费年限或实际缴费年限的，用人单位应在其职工退休时按当年缴费基数的6%为其职工一次补清至规定年限的医疗保险费（职工个人不补费）,从补清医疗保险费的次月是,享受退休人员基本医疗保险待遇。1999年12月31日前退休的人员继续按原待遇执行：2009年12月31日前退休的参保人员，实际缴费年限未中断的，按规定享受退休人员医疗待遇：2010年1月1日至2014年12月31日退休的参

12、保人员实际徽费满10年、2015年1月1日以后退休的参保人员实际谶费满15年,按规定享受相关医疗待遇。13、医保基金哪些项目不予支付？辱：（1）未经物价、卫生行政都门批准的医浣自定收费项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用：国家定价的药品，超过零售价格收取的费用；其它药品,超出规定加成本收取的费用。建保知识问答系列宣传之三_（2）跨年度在来年第一季度内未报销的医疗费用；治疗期间与病情无关的医疗费；处方与诊断不相符的药品费等。（3）优质优价医疗费用（指医院开设的特殊康务及优质优价病房等）：在检查、治疗过程中使用录像带、光盘、胶卷等使用费。（4）肿瘤检测、肿瘠

13、高频热疗（体表治疗、体腔治疗）、睡眠呼吸暂停监测（进口、国产）。（5）使用一次性材料.（6）按摩、理疗、磁疗费用。（7）整容.美容、矫形及生理缺陷的检查、治疔及矫形、健美器具费用。（8）心理咨询费、疾病健康效育、健康咨询费；特约上门服务费、代请专家诊治费；食疗费、体疗费：中风预测、健康懂测、疾病预测等各种预测费、人体信息诊断仪检查费：性功能检查、治疗费；避孕药品及用具费用。（9）国家、省、市规定不晨于基本医疗保险基金支付范围的费用。14,什么是分级诊疗？答：分级医疔是按照疾病的轻、重、馒.急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承

14、担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。15、分级诊疗就诊、转诊怎么执行？答：按照分级诊疗制度规定就诊、转诊的参保患者,转至上级定点医疔机构就诊，执行两级定点医疗机构起付标准差额部分，转至下级医疗机构就诊，取消下级定点医疗机构起付标准；跨越医疗机构未按照分级诊疗制度规定就诊、转诊的参保患者，起付标准按,照原政策执行。16、跨越医疗机构未按照分级诊疗制度规定就诊、转诊的参保患者，起付标准、报销比例会受影响？答：跨越医疗机构未按照分级诊疗制度规定就诊、转诊的参保患者，起付标准按照原政策执行，降低报销比例：（1）一级定点医疗机构直接到二级定点医疗机构和二级定点医疗机构直接到三级定点医疗机构就诊的患者,报销比例在原有基础上各降低5肌（2）一级定点医疗机构直接到三级定点医疗机构就诊的患者，报捎比例在原有基础上降低1017、哪类人群可以不受分级诊疗制度的限制？答：需要采取紧急措施的急危重症患者、65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、异地居住或外地工作者等情况，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊，报销比例按原标准执行。服务电话：87036687870335078703691487036611办公地址：杨凌示范区神农路创业大厦甫