2024围术期质量改进组织(POQI)关于围术期动脉血压管理（附图表）.docx

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1、2024国术期质改进组仪(PoQI)关于国术期动脉*压管理(酎图表)背景体循环压力是心输出量和全身血管阻力相互作用的结果;主要是由收缩压、平均压和舒张压构成。低动脉压或低血压在手术中很常见。虽然危告阈值尚不清楚，但一定程度的低血压会导致器官损伤、并发症和死亡。因此，动脉压监测和管理是手术患者血流动力学治疗的主要内容。在这里，我们基于最近的信息更新r围术期动脉血压管理的共识建议C方法POQI是一个国际多学科非营利组织，组织与周术期医学相关的临床关健主题的共识会议。2023年6月6日，第11届POQI会议在英国伦敦举行，更新了困术期医学三个关键领域的建议：围术期动脉血压管理、目标导向性血液动力学治

2、疗和液体治疗。在会前阶段，来自欧洲、北美和澳大利亚的围术期医学国际专家小组回顾了以往的共识声明和推荐意见，并搜索和审查了自上次共识声明以来发表的相关文献。具体而总我们在PUbMed检索了2019年1月至2023年6月期间发表的关于术中和术后动脉压的文章，检索词为:(hypotensionORhypotensive)和(intraoperativeORperioperative)和(b1.oodpressure),此外，我们还检索了文堂的参考文献列表.我们将检索限制在以英文发表的试验、研究、综述和茶萃分析。检索结果为369篇文章，包括42项干预性试睑和】O项英萃分析。我们还检索了C1.inica

3、1.Tria1.s.gov和Cochrane数据库，并请专家推荐了其他可能相关的文章供参考。在第11次PC）Q1.会议匕动脉血压管理小组（本文作者）制定了主要声明和建议，然后在交替的小组（仅动脉血压管理小组）和全体（第11次PoQ1.会议的所有小组成员）会议中进行反复审杳和修订，并在最终全体会议上进行投票批准（或不批准）。对我们所有最终声明和建议的投票结果一致。我们使用分级推荐、评彷、发展和评估（GRADE）框架对证据的质量和推荐的强度进行分类。知识内容的不足和未回答问题的领域也被识别和突出标识。在2023年7月6日第11次POQI会议之后,我们在英国伦敦举行的2023年世界大会之循证图术期医

4、学（EBPOM）上提出了我们的建议，并邀请与会者参加匿名投票，表示他们是否同意或不同意。投票结果如表1所示。会议结束后，我们准备并修订了报告这一会议的手稿C本文总结了围术期动脉血压管理小组的共识声明和建议,并对指南、研究和评估（AGREE）11声明的关键方面进行了结构优化。共识声明和建议共识声明1：术中平均动脉压60-7OmmHg或收缩压90-10OmmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。损伤与低血压严重程度和持续时间密切相关（高质量证据）。共识建议1：我们建议高危患者术中平均动脉压分6OmmHg（强烈推荐,证据质量中等）0术中低血压的定义仍然模糊。相应地，术中低血压的定义差异很大

5、。最常用的定义是收缩压90mmHg或平均动脉压60mmHg。低于基线收缩压或平均动脉乐的20%也称为术中低血压,H管基线动脉压的定义也不明确C在麻醉诱导前测微的动脉压不能反映正常的基线动脉压。即使是临床动脉乐也可能不准确。对基线动脉压的最准确评估是术前动态动脉压的监测，但是这一监测手段相对少见。最近的观察性研究证实了先前的研究结果，即在大样本基础匕术中平均动脉压60-70mmHg或收缩压90-10OmmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。低血压造成的伤害显.然王要发生在动脉压极低的短时间内，而不是长时间中度动脉压较低的状态中.考虑到低血压的严重程度和持续时间，动脉压的最快下降和动脉

6、压阈值下的面积似乎与器官损伤最密切相关。对患者危害的程度与收缩压和平均动脉压相似。接受手术的个体患者的基线动脉压差异很大。术中低压危害阈值也可能因人而异。与术中低血压相比，患者的基础危险因素与术后器官损伤的相关性要强得多。但是，与大多数基础危险因素相比，低血压是可以干预的，因此引起了相当多的关注。术中低血压与急性肾和心肌损伤之间的关联是明确的。然而，观察到的关联是否存在因果关系，是否需要干预，这在很大程度上仍然是未知的。只有少数随机试验报告了靶向动脉压管理对术后结果的影响C一项针对458名基础心血管风险高的非心脏手术患者的单中心试验验证了这一假设，与平均动脉压60mmHg相比，术中平均动脉压保

7、持二75mmHg降低了术后3天内急性心肌损伤和30天内急性肾损伤或主要不良心血管事件的主要结局的发生率。纳入至少75mmHg平均动脉压为目标蛆的患者比纳入至少60mmHg平均动脉乐为目标的患者发生低血压的时间要短得多（例如，平均动脉压65mmHg的中位累积时间9vs23min）O然而，两组的主要结局指标发生率相似：平均动脉压目标二75mmHg组患者为48%,60mmHg组患者为52%（风险差为4.2%,95%可信区间为13%至5%p0.42）o术前基线动脉压的个体差异或许可以证明术中动脉压目标管理个体化是合理的。INPRESS试验验证了该假设，即与常规动脉压管理相比，个体化动脉压管理可以改善2

8、98例腹部非心脏手术的患者的手术预后。在全身性炎症反应综合征和术后7天内至少一个主要器官系统功能障碍的复合主要结局方面，个体化血压管理组的发生率为38%,但在常规血压管理组中，发生率为52%（相对风险0.73;95%可信区间0.56-0.94jP三0.02）o在个体化血压管理组中，术中持续给予去甲肾上腺素，使收缩压保持在术前除息值的10%以内。相反，在常规血压管理的患者中，仪在收缩压80mmHg或比术前低40%时给予麻黄碱。综上所述，术中低血压与肾脏和心肌损伤之间存在明显的关联.然而,试验数据仍然较少，并且存在方法学上的局限性。因此，这些关联的因果关系在很大程度上仍然是未知的；因此，术中动脉乐

9、的可接受下限仍然不确定。尽管如此，现有的信息表明，维持术中平均动脉压分60mmHg较为合适。共识建议2:我们建议在静脉或腔室压力升高时增加平均动脉压的管理目标（强烈推荐，证据质量中等）。平均动脉压，即整个心动周期的平均压力，是大多数器官的濯注压力，因此是器官灌注压力的主要决定因素。然而，器官灌注乐也会受到相关组织内静脉流出压力和血管外压力的影响。通过增加腹部、胸腔、四肢和头盖骨的血管外腔室压力，器官灌注压可大幅降低。右心哀、全身动静脉分流和静脉梗阻可使静脉压升高。肾脏对国术期液注压降低尤为敏感C腹内压升高可促使内脏睁脉充血，危害肾功能。手术中，静脉压通常是未知的，但手术因素包括极端的（头朝9体

10、位和腹膜或胸廓气体充气增加器官流出压力，可能导致器官魂注不足。因此，我们建议在确定单个术中平均动脉压目标时，将估计的静脉流出压力和相关组织的血管外压力估算在内C然而，目前还没有研究证实如何纠正静脉流出压力或血管外压力的升高。在临床实践中，静脉和腔室压力通常是未知的C中心静脉置管的手术患者可以测量中心静脉压，但腔室压（如腹内压和颅内压）一般是未知的，如果腔室压可用或可估计，大致可以通过升高的腔室压增加平均动脉压管理目标。例如,如果平均动脉压管理目标为65mmHg,室压为15mmHg,则平均动脉压可能维持在80mmHg左右。共识建汉3:我们建议治疗低血压应基于推测的潜在原因，包括血管舒张、低血容量

11、、心动过缓和心输出量低（强烈推荐，高质量证据低血压可由几个潜在的生理过程单独或共同作用引起。血管舒张、低血容盘、心动过缓和心输出以低都是可改变的低血压原因。血管舒张可通过血管升压药物如苯肾上腺素或去甲肾上腺素逆转。低血容员可使用血管内液体治疗，使用各种不同类型的液体，包括晶体和胶体溶液或血液。心动过缓通常用抗胆碱能药物治疗，如阿托品或格降溟被；当对这些药物无反应时，可能需要使用肾上腺索或异丙肾上腺素，起搏器可用于治疗严重的心动过缓.最后，由于急性或慢性心肌功能障碍引起的心输出最低可以用正性肌力药物如多巴酚丁胺或肾上腺素治疗。共识声明2:在普外科手术中，术中收缩压在120-20OmmHg范围内波

12、动与急性肾损伤和心肌损伤之间没有关联（低质51证据）。共识建议4:如果术中高血压得到及时治疗，我们建议尽地避免低血压（强烈建议，证据质敬中等）。单中心观察性研究表明术中收缩压为120-20OmmHg与心肌损伤无关系。相反，许多分析报告了低血压与心肌损伤、心肌梗死、急性肾损伤和死亡之间的关联，尽管试验证据仍然是模棱两可的。一定程度的高血压应及时治疗。然而，鉴于合理水平的高血压似乎相对无害，现力数据表明，高血压应该以避免低血压力的提逐步控制，低血压无疑会在一定程度上造成器官损伤。共识声明3:与间歇性动脉压监测相比，术中持续动脉压的监测有助于临床医生减少低血压的严重程度和持续时间（高质破证据）。留宜

13、动脉导管用于监测复杂手术过程中的血流动力学波动，以及有严重合井症的高危患者。然而，间隔2-5min的无创血压监测最常用于低风险或中等风险的健康患者。目前也出现了一种可以无创进行连续动脉压力监测的新方法。强方力的证据表明，与间歇性动脉压监测相比，连续监测可以更敏感地识别出术中低血压，从而帮助临床医生减少低血压的持续时间和严重程度。在一项单中心试验中，在全麻诱导期间，连续动脉内动脉压监测与问歇振荡（苜法动脉内）动脉压监测相比，临床医生将低血压（平均动脉压65mmHg下的面积）发生率降低了约3倍。因此，对于计划进行持续动脉内压监测的患者，临床医生应考虑在麻醉诱导前而非麻醉诱导后置入动脉导管在一项31

14、6例非心脏手术患者的试验中，与间歇振荡监测相比，连续袖指监测术中低血压（最化为时间加权平均动脉压65mmHg）发生率降低了2倍，在另一项242例患者的试验中降低了10倍。综上所述，持续动脉压监测使临床医生能够早期有效地进行干预，从而大大降低术中低血压。共识声明4:术后低血压通常没有及时发现，而且可能比术中低血压更方意义，因为它通常持续时间较长（中等质收的证据）。然而，术后低血压的危害阈值仍不清焚。由于降压药、静脉输液不足、某些麻醉药的不乩反应、术中和持续失血、手术的炎症反应、心律失常和心肌功能受损，低血压是手术后常见的并发症。因此，大多数医院制定了提醒医务人员警惕的指南，例如，当动脉收缩压为9

15、0mmHgo术后低血压通常未被发现，旦持续时间长于术中低血压。大型观察性研究已经确定了术后低血压与器官损伤之间的关联，特别是急性肾损伤、心血管不艮事件、再入院和死亡等。危害阈值似乎是绝对动脉收缩压为90-100mmHg或平均动脉压为60-75mmHgo术后低血压累积时间越长，风险越高。研究建议临床上重要低血压的构成因素仍知之甚少，为避免或治疗术中和术后低血压的最佳策略有待研究。我们认为在未来的研究中需要解决以下重婴问题（图Do肾、心、肠、肝和脑是否有其器官特有的低血压危害阈值？低血压危害阈值是否受围术期因素的影响？什么样的动脉压阈值可将其对所有器官的风险降至最低？对于特定器官，将血流自动调节的

16、下限唧器仃血流依赖于压力的濯注压）定义为临床上重要的低血压。尽管血流H动调节在生理上具有重要意义,但术中不同器官的自动调节下限，以及围术期诸因素如何改变这些阈值，我们知之甚少。虽然观察性研究有令人信服的证据表明，急性肾损伤和心肌损伤的术中低血压危害阈值在平均动脉压65mmHg时相似，但中风、澹妄、肠系膜缺血或肝功能衰竭的危害阈值在很大程度上仍然未知,不同器官的危害阈值可能不同，个体之间也因整体健康情况、年龄、特定医疗条件及其治疗措施而异C因此，没有一个通用的动脉压阈值可以确保对所有器它的危害最小。关于全身麻醉和手术创伤伴随的炎症如何影响常守特异性低血压危告阈值的研究很少。因此，目前尚不清楚器官特异性低血压危害阈值是什么，需要进一步研究。低血压的各种原因（血管舒张、低血容盘、心动过缓或低心输出;和是否影响低血压与器仃损伤之间的关联？术中低血压的发生有多种原因，包括麻醉药物（引起血管舒张、